心肺康复训练对脑卒中患者运动及心肺功能的影响

王 明

脑卒中病死率呈逐年上升趋势，脑卒中后所遗留的运动及言语功能障碍给患者日常生活带来极大影响，并且脑卒中后因肢体运动功能障碍等因素导致患者心肺功能适应性明显下降，严重者会出现反复肺部感染，再发心脑血管意外等[1]。心肺康复训练可提高脑卒中患者心肺功能，本研究在常规康复训练的基础上，通过心肺康复训练，以期提高脑卒中患者运动功能、心肺功能及日常生活能力，减少肺部感染等并发症发生，证实心肺康复训练对脑卒中二级预防有积极作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选取2017-02—2019-04我院康复医学科收治的76例脑卒中偏瘫患者，诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的脑卒中标准，均经头颅CT或MRI确诊[2]。按照随机数字法，将患者分为常规康复组和心肺康复组，每组38例。常规康复组男27例，女11例；年龄52-81 岁，平均(63.60±9.50) 岁；病程43-150天，平均(69.40±22.50)天；体重指数(BMI)19-28kg/m2，平均(23.90±3.80)kg/m2；脑梗死20例，脑出血18例。心肺康复组男28例，女10例；年龄53-82岁，平均(65.10±8.20) 岁；病程40-155天，平均(70.60±25.30)天；BMI 20-28kg/m2，平均(24.70±3.30)kg/m2；脑梗死17例，脑出血21例。两组患者一般临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1纳入标准：(1)均为单侧偏瘫，生命体征平稳，能耐受心肺运动试验；(2)病程在6个月内；(3)既往脑血管病未留后遗症者；(4)经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2.2排除标准：(1)合并意识障碍、神经功能恶化或严重心肺功能不全者；(2)合并严重的关节活动受限或严重痉挛等下肢功能障碍疾病者；(3)严重语言或认知障碍者；(4)依从性较差者。

1.3 康复训练方法

两组患者均采用常规康复训练及用药，心肺康复组在此基础上进行心肺康复训练。

1.3.1常规康复训练：包括肢体良姿位摆放、肢体肌力训练、关节活动度、肌张力调整、平衡功能训练及日常生活能力训练等，训练强度依据患者个体状况而调整；1 次/日，30min/次，每周6次，持续12周。

1.3.2心肺康复训练：参考美国胸科医师协会和美国心肺康复协会联合推出的肺康复循证临床实践指南[3]，具体包括以下三项内容：(1)缩唇呼吸：患者取坐位或半坐位，紧闭口唇，用鼻子吸气至最大极限后，将口唇缩拢如吹口哨状，持续缓慢呼气，使距离15-20cm的蜡烛火焰倾斜而不熄灭为度，持续3-6s；每次训练10min，每日训练2次。(2)腹式呼吸：患者取仰卧位，上腹部放置重量2-5kg沙袋(以患者可承受且无明显压力感为宜)，经鼻持续缓慢吸气使上腹部达最大隆起，缩唇做持续缓慢呼气动作，使腹部下陷并收缩腹肌[4]；每次训练10min，每日训练2次。(3)运动训练：运动方案以有氧运动为主，属于症状限制性或极量运动[5]。有氧运动训练前先行心肺运动负荷试验该试验，实验室备有急救药品、设备及专业的医务人员。患者坐于四肢联动踏车上，连接氧面罩、气体采集管、袖带血压仪、心电图、血氧饱和度检测仪，休息2min后进行踏车或四肢联动，维持60-80转/min，每分钟功率递增5-10W，直至患者最大耐受量[6]。检测中患者如有不适则及时终止运动，运动过程中，实时监测患者呼吸频率、心电及血氧饱和度变化，测定呼出气体指标，每3min测定一次血压[7]。

当患者极度疲劳要求停止测试；出现胸痛、黑矇等心血管不良事件；摄氧量达峰值或开始下降；血压≥240/130mmHg；血氧饱和度≤88%；患者症状自限，尽全力联动踏车转数不能维持50转/min以上，已达到极限运动量[3]时需终止心肺康复训练。明确患者终止运动原因，判断自感劳累评分，记录试验结果，结合患者最大心率的60%-80%[8]，峰值摄氧量的40%-60%[9]确定有氧运动强度。

有氧运动训练前，治疗师引导患者行肢体适度活动及关节拉伸训练；患者踏车或四肢联动训练频率维持60-80转/min，每次30min，每日训练1次，每周6次，持续12周。告知患者训练过程中出现任何不适则暂停运动，待稳定后继续。

1.4 疗效评价

在康复训练前、后分别进行临床效果评价，包括运动评价、心肺功能评价及日常生活能力评价。

1.4.1运动评价：采用Fugl-Meyer评定量表 (Fugl-Meyer Assessment,FMA)评定患者运动功能，FMA包括不自主运动、平衡、感觉、关节活动范围和疼痛评定。评价患者上下肢反射、屈肌伸肌协同活动、分离运动、协调性、速度和联合的共同运动等能力[10]。测试项目分为三级，对应得分0、1、2分，总分为100分，得分越高提示运动功能越好。

1.4.2心肺功能评价：通过常规心脏超声和肺功能检测评价心肺功能。心功能指标包括左心室射血分数(LVEF)及左心室收缩末期内径(LVESD)；肺功能指标包括峰值摄氧量(VO2peak)、无氧阈(Anaerobic Threshold，AT)、峰值能量代谢当量(Peak Metabolic Equivalent of Energy，METpeak)、每分峰值通气量(Minute Peak Ventilation，VEpeak)、最大心率(Peak Heart Rate，HRpeak)、静息心率(Rest Heart Rate，HRrest)。

1.4.3日常生活能力评价：采用改良Barthel(MBI)指数量表评定患者日常生活能力[11]，MBI指数包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便等10个项目，满分100分。0分提示完全依赖，40分以下提示功能重度损害，41-60分提示功能中度损害，61分以上提示功能轻度损害，100分提示日常生活能力正常。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组患者康复训练前后FMA 评分比较

康复训练前，两组患者FMA评分无显著性差异(P>0.05)。康复训练后两组患者FMA评分均升高(P<0.01)，且心肺康复组较常规康复组升高更明显(P<0.01)。见表1。

表1 两组患者康复训练前后FMA评分比较(分，

注:与同组康复训练前比较，1)P<0.01；与常规康复组复训练后比较，2)P<0.01

2.2 两组患者康复训练前后心功能指标比较

康复训练前，两组患者LVEF、LVESD差异无统计学意义(P>0.05)。康复训练后，两组患者LVEF、LVESD均较前升高和降低(P<0.01)，且心肺康复组患者LVEF和LVESD较常规康复组升高和降低更明显(P<0.01)。见表2。

表2 两组患者治疗前后者LVEF、LVESD水平比较

注:与同组康复训练前比较，1)P<0.01；与常规康复组复训练后比较，2)P<0.01

2.3 两组患者康复训练前后肺功能指标比较

康复训练前，两组患者VO2peak、AT、METpeak、VEpeak、HRpeak、HRrest指标差异无统计学意义(P>0.05)。康复训练后，常规康复组VO2peak、AT及HRpeak指标高于训练前，HRrest低于训练前(P<0.05或P<0.01)，METpeak及VE指标的提高不甚明显(P>0.05)；心肺康复组VO2peak、AT、METpeak、VEpeak、HRpeak、HRrest指标均较治疗前改善(P<0.01)，且均优于常规康复组康复训练后水平(P<0.05或P<0.01)。见表3。

2.4 改良Barthel(MBI)指数

康复训练前，两组患者MBI指数差异无统计学意义(P>0.05)。康复训练后两组患者MBI指数均较前显著提升(P<0.01)，且心肺康复组提升程度明显高于常规康复组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表3 两组患者康复训练前后肺功能指标比较

注:与同组康复训练前比较，1)P<0.05，2)P<0.01；与常规康复组复训练后比较，3)P<0.05，4)P<0.05

表4 两组患者治疗前后MBI指数比较(分，

注:与同组康复训练前比较，1)P<0.01；与常规康复组复训练后比较，2)P<0.01

3 讨 论

心脑血管疾病中，脑卒中危害相对更为严重，其发生率、致残率及致死率高，脑卒中后不同程度的运动、感觉、言语及心理功能障碍等，给患者及其家庭带来极大的负担。脑卒中偏瘫患者不仅存在外周肢体活动减少的运动障碍，而且其呼吸肌无力伴有胸廓扩张受限[12]，导致心肺储备功能逐渐下降。有研究报道，脑卒中早期，患者心肺功能较同龄人下降达50%左右[13]，长期卧床患者尤甚，并且随着病程的进展，患者心肺功能下降呈进行性加重趋势，从而增加心脑血管疾病及呼吸系统并发症等风险[14]。

脑卒中患者因中枢神经系统受损导致呼吸肌驱动受影响，出现呼吸肌无力、张力改变或者胸廓扩张能力减弱等，均会影响有效的咳嗽，从而增加肺部感染等呼吸系统并发症的发生[15]。腹肌和膈肌是人体呼吸活动中最主要的肌肉，也是参与支撑人体姿势平稳的重要肌肉。呼吸训练中，通过膈肌及其它呼吸肌的系统训练使腹部肌肉收缩自如，腹内压增加，腹腔变硬，从而与机体内包括脊柱等固有结构形成了一个被动稳定系统，由此在神经系统的控制下，共同保持躯干的生物力学位置，维持躯干于不同状态下的协调稳定[16]。同时，科学合理的呼吸模式及频率的训练对脑卒中患者呼吸肌功能提高也非常重要[17]。

有氧运动具有强度低、节奏强、连续且持久等特点，通过有氧运动训练可以达到提高机体心肺耐力-机体体能的作用[18]。有氧运动目前被列为部分慢性病有效的二级预防措施[19]，其原因在于：(1)有氧运动能够改善血管形态及功能，使血管适应性增加；(2)有氧运动能够增加肌肉含量及耐力，改善骨骼肌功能，使骨骼肌适应性增加；(3)有氧运动能够促进葡萄糖代谢，增加胰岛素敏感性，改善全身代谢状态；(4)有氧运动能够改善呼吸功能和心理状态等。

心肺康复训练中，呼吸训练可改善脑卒中患者呼吸肌力量，促进咳嗽、排痰等，有利于提高患者呼吸功能，同时可显著提高患者最大吸氧量，有效改善脑卒中患者心肺功能，减少吸入性肺炎等呼吸系统并发症的发生[20]；有氧运动训练可提高偏瘫患者有氧代谢功能，使患者能较好地适应整体康复训练的运动负荷，同时可提高患者躯干的力量和稳定性，维持机体运动控制力，促进患者坐位及行走平衡，提高患者运动功能[21-23]。

综上，脑卒中偏瘫患者在常规康复训练中加上心肺康复训练，更有利于改善患者生活质量及脑卒中预后，值得临床推广应用。

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