经远端桡动脉行冠状动脉介入治疗的可行性及安全性研究*

刘玉文 钱 进 王 能 姚 维

近年来冠心病的发病率逐步上升并有年轻化的趋势，严重危害人类健康，影响人们的生活质量[1-3]。PCI术作为治疗冠心病的有效手段已广泛应用于临床[4-6]，其疗效也经临床实践得到了证实。随着PCI术的推广与普及，选择合适的冠状动脉介入途径成为临床需要面临的首要问题。目前，经桡动脉入径已成为一种经典的PCI术入径应用于临床。多项研究显示，与经股动脉PCI术相比，经桡动脉介入具有提高患者舒适度、可早期下床活动、降低血管并发症、减少不良心血管事件及降低医疗费用等诸多优势[7-9]。尽管如此，经桡动脉行PCI术仍然存在一些并发症，一项前瞻性血管超声研究[10]显示，经桡动脉穿刺行PCI术后桡动脉闭塞发生率高达30%。因此介入学者尝试寻找一种新的更为安全的介入途径，经远端桡动脉入径成为了一个新的选择方式。经远端桡动脉介入途径是选择拇长伸肌腱及拇短伸肌腱与伸肌支持带形成的“鼻烟壶区”处的桡动脉作为PCI术的穿刺点[11]。本研究对比观察了经桡动脉和经远端桡动脉入径行PCI的有关指标，旨在探讨远端桡动脉入径行PCI术的可行性及安全性，现具体分析如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组

选取2018-06-2019-01就诊于本院心血管内科择期和急诊行PCI术的患者150名，所有患者均符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》中冠心病的诊断标准及PCI指征[12]，其中男115例，女35例，年龄35-78岁，平均(60.48±8.96)岁。术前告知患者本人或其家属手术相关注意事项及风险，获得患者或其家属同意并签署知情同意书。150例患者随机分为桡动脉组(对照组)和远端桡动脉组(研究组)，每组均75例。两组患者性别、年龄、既往病史等基本临床资料比较，差异均无统计学意义 (P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基本临床资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1纳入标准：(1)稳定性心绞痛患者经药物治疗后仍有症状，合并左主干和(或)前降支近端病变、多支血管病变；(2)不稳定性心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死患者经积极药物治疗，病情未能稳定，心绞痛发作时持续时间>20min、心电图两个或两个以上相邻导联的ST段压低>0.1mV或肌钙蛋白T升高；(3)急性ST段抬高型心肌梗死发病12h内，或发病12-24h以内，并且有严重心力衰竭和(或)血流动力学或心电不稳定和(或)有持续严重心肌缺血证据者可行急诊PCI；(4)Allen’s试验阳性。

1.2.2排除标准：(1)非首次经桡动脉途径穿刺；(2)有凝血功能障碍；(3)有严重肝、肾功能不全；(4)对造影剂过敏；(5)手部末梢动脉有阻塞性病变；(6)取桡动脉作为搭桥的患者；(7)桡动脉解剖结构变异。

1.3 方法

所有患者术前均用彩色多普勒超声诊断仪(Vivid7超声诊断仪，美国GE公司)测量双侧远端桡动脉和桡动脉内径大小。两组患者术前均进行双联抗血小板治疗，即每日接受100mg阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司， 批号BJ47017)， 联合90mg替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司，批号1909143)，2次/日，口服，至少连续治疗3天以上；未服用过阿司匹林肠溶片和替格瑞洛且需行急诊PCI术者立即予以阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg嚼服。两组患者均由同一介入医师采用APT 6.5F薄壁动脉鞘管(Braidin®血管鞘组，湖南埃普特医疗)，亲水涂层造影导丝(EasyreachTM亲水涂层导丝，湖南埃普特医疗)引导多功能造影导管(AngiopointerTM亲水造影导管，湖南埃普特医疗)到达冠脉开口，完成冠状动脉造影，并使用相同冠脉球囊导管[Pioneer®球囊扩张导管，上海微创医疗器械(集团)有限公司]扩张病变血管，置入国产雷帕霉素药物涂层支架[Firebird 2冠脉雷帕霉素洗脱钴基合金支架系统，上海微创医疗器械(集团)有限公司]。

1.3.1研究组：术前对患者双侧远端桡动脉行Allen’s试验，选择血液供应恢复较快的一侧作为手术侧。患者取平卧位，若选择左侧远端桡动脉穿刺，患者左侧手部呈休息放松状态，放置于右侧腹股沟处；若选择右侧远端桡动脉穿刺，患者右臂及手部自然下垂放置于身侧，在拇长伸肌腱及拇短伸肌腱与伸肌支持带形成的“鼻烟壶区”扪及动脉搏动最强点，将其作为远端桡动脉穿刺部位。定位后进行常规消毒铺巾，用1%的盐酸利多卡因注射液作局部麻醉，采用Seldinger方法[13]施行远端桡动脉穿刺，穿刺成功后置入6.5F薄壁鞘管，经动脉鞘管给予肝素注射液3 000单位，在超滑导丝引导下将TIG造影导管送至冠状动脉开口处，然后开始手术，必要时可追加适量肝素或鞘内注入适量硝酸甘油。PCI术结束后，予以拔除动脉鞘管，将穿刺点用无菌纱布覆盖，并用手压迫穿刺点5-10min。若穿刺点无出血、血肿，予以弹力绷带加压包扎止血，并在4-10h内予以完全减压。

1.3.2对照组：对于普遍的右利手术者，传统的左侧前臂桡动脉穿刺比较困难，本实验对照组患者均选择右侧前臂桡动脉进行穿刺。患者取平卧位，将右侧上肢自然伸直，外展15°-30°，用纱布垫于腕关节下方使其处于过伸位，在右侧桡骨茎突近端或腕横纹上方约1-2cm处扪及动脉搏动最强点，将其作为桡动脉穿刺部位。定位后进行常规消毒铺巾，用1%的盐酸利多卡因注射液作局部麻醉，由研究组同一介入医师采取Seldinger方法施行桡动脉穿刺。其余操作步骤与研究组相同，唯一的区别在于对照组选用桡动脉压迫止血器进行加压止血。

1.4 观察指标

1.4.1手术相关指标：(1)首次穿刺成功率：进行首次桡动脉穿刺后，可见穿刺针回血表示穿刺成功，首次穿刺成功率=(首次穿刺成功者例数/总例数)×100%。(2)手术成功率：桡动脉穿刺成功后置入鞘管，顺利完成冠脉造影，并成功植入合适的冠脉支架，且造影示相关病变血管远端前向血流水平分级为TIMI≥3级、残余狭窄<20%，达到以上标准为手术成功，手术成功率=(手术成功者例数/总例数)×100%。(3)穿刺时间：从常规消毒铺巾结束、首次局部浸润麻醉开始到成功穿刺动脉见穿刺针回血所花费的时间。(4)压迫止血时间：从PCI手术顺利完成后对穿刺点压迫止血开始至穿刺处创口完全减压所经历的时间。(5)术后住院时间：从手术完成当天至患者出院前一天所经历的时间。

1.4.2手术并发症发生率：(1)手臂疼痛：采用主诉疼痛程度分级法(VRS法)[14]，让患者根据主观感受用语言描述疼痛程度。(2)手臂肿胀[15]：测量前臂内侧距腕横纹10cm处周径，测量各手指近端指间关节周径之和，以术后与术前周径之差为标准，差值<0.5cm表示无肿胀，差值>0.5cm表示存在肿胀。(3)桡动脉痉挛[16]：前臂发生持续性疼痛；导丝或导管引送不畅，转动时比较困难；导丝或导管操作时出现疼痛；撤回导管时出现疼痛不适；撤回导管时产生较大阻力。如果上述五项中满足任意两项，即可认为发生了桡动脉痉挛。(4)桡动脉闭塞[17]：术后1个月随访，触摸桡动脉发现其搏动消失或经彩色多普勒超声证实桡动脉无血液流动。(5)局部血肿：根据穿刺点局部出血直径判断有无局部血肿，直径≥10mm 表示存在局部血肿。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组桡动脉与远端桡动脉内径比较

两组内两侧远端桡动脉与桡动脉相比较，远端桡动脉内径更为细小，差异具有统计学意义(P<0.05)，组间同侧同动脉管径差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；但仍有部分患者的远端桡动脉内径大于或等于6.5F薄壁鞘管外径。

表2 远端桡动脉与桡动脉内径比较均=75)

注:与同组同侧桡动脉内径比较，1)P<0.05

2.2 两组手术相关指标比较

两组患者首次穿刺成功率、手术成功率、术后住院时间比较，无明显统计学差异(P>0.05)；研究组平均穿刺时间长于对照组，平均压迫止血时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

2.3 两组手术并发症发生率比较

两组患者桡动脉痉挛、局部血肿发生率比较，无明显统计学差异(P>0.05)；研究组手臂疼痛、手臂肿胀、桡动脉闭塞发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表3 两组患者手术相关指标比较

注:与对照组比较，1)P<0.01

表4 两组患者手术并发症发生率比较(n,%)

注:与对照组比较，1)P<0.05

3 讨 论

本研究结果显示，虽然远端桡动脉内径小于桡动脉内径，但仍有部分患者的远端桡动脉内径大于或等于APT 6.5F薄壁鞘管外径(2.57mm)，表明在本中心临床操作中，绝大多数患者采取经远端桡动脉穿刺插入APT 6.5F薄壁鞘管阻力不大。而Kim等[18]研究结果显示远端桡动脉直径有性别差异，女性远端桡动脉直径相比于男性更为细小，且男性患者远端桡动脉穿刺成功率高于女性。因此，目前认为绝大多数人群采用6F、6.5F薄壁鞘管行远端桡动脉穿刺是可行的，同时结合远端桡动脉的解剖学特点，认为远端桡动脉穿刺并非适用所有需行介入诊疗的患者，但其在男性患者中的应用具有相当的优势。对于存在复杂的血管病变，需要采用7F动脉鞘管介入治疗的患者，仍然推荐选择股动脉入路或前臂桡动脉入路。

本研究对两组患者术中动脉首次穿刺成功率、PCI手术成功率、术后住院时间进行了比较分析，两组间无明显统计学差异；而研究组平均穿刺时间高于对照组，平均压迫止血时间低于对照组 (P<0.05)。远端桡动脉穿刺时间较桡动脉穿刺时间更长，考虑主要由于远端桡动脉固有的解剖结构所导致，远端桡动脉位于前臂桡动脉的远端，为桡动脉的一个腕背分支，其血管内径更为细小，发生桡动脉痉挛的机率会更高，增加了介入医师的操作难度，从而延长了动脉穿刺时间，因此建议由远端桡动脉穿刺经验丰富的介入医师实施手术，并适时适量使用血管活性药物降低桡动脉痉挛发生机率，从而缩短远端桡动脉穿刺时间；而经远端桡动脉行PCI术后压迫止血时间较短，考虑可能与管腔内径的大小相关，主要是由于远端桡动脉解剖位置更为表浅且底部为骨平面，更有利于压迫止血，也可能是由于研究组采用纱布块局部压迫后弹力绷带加压止血不易移位，中途无需减压处理，而对照组采用压迫止血器可能出现压迫部位不精准、局部减压过快等导致局部出血、血肿需要重新压迫止血。本研究对两组患者的桡动脉痉挛、局部血肿发生率进行了对比分析，两组间无明显统计学差异；而研究组的术后并发症手臂疼痛、手臂肿胀、桡动脉闭塞发生率低于对照组 (P<0.05)。桡动脉穿刺PCI术后需采用压迫止血器对穿刺点局部压迫止血，从而使腕部血管受压，导致远端肢体静脉回流受阻，是其术后手臂疼痛、手臂肿胀发生率高于远端桡动脉组的一个主要原因。除此之外，桡动脉解剖位置位于骨筋膜室内，且术后压迫止血时间较远端桡动脉组更长可能是导致其术后手臂疼痛、手臂肿胀发生率较高的另一个因素。对照组的桡动脉闭塞发生率明显高于研究组，认为主要与对照组术后压迫止血器对腕部施加压力导致前臂桡动脉血管承受压力过大，且压迫止血时间较长有一定关系。

综上所述，经远端桡动脉行PCI术是安全可行的，且弥补了传统桡动脉介入的一些缺点，其有望成为一种新的PCI介入途径广泛应用于临床。但本研究纳入的病例数量相对较少，且所有病例均来源于同一医疗单位，可能存在选择性偏倚。因此，仍然需要大规模、多中心的随机对照临床试验来评估其可行性和安全性，从而为冠心病患者提供一条更为舒适、有效、安全的PCI介入途径，也可以为桡动脉闭塞逆行再通、慢性肾脏病患者动静脉造瘘闭塞再通以及其它需经桡动脉插管进行持续性有创性监测的患者带来更多获益。

◀