骨科病房危急值报告纵向分析及护理应用价值

庄晓珊 俞霞

危急值（Critical value）是指极度异常的检验结果，患者可能处于生命危险状态，危急值处理及时性与患者的治疗及预后密切相关［1］。危急值报告制度最早则由美国学者Lundberg 于1972 年提出［2］。2007 年建立临床实验室危急报告制度由中国医院协会颁布，成为《患者安全目标》之一［3］。本文对骨科病房危急值发生的分布时间、项目、原因进行分析，找寻危急值发生特点，识别高危患者及“假危急值”，发现问题，给予预见性的治疗及护理，优化危急值流程，体现危急值管理［4］在患者护理质量及护理安全上的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院骨科病房2018 年1 月至2019 年6 月127 例次危急值报告结果，共90 例患者，男41 例，女49 例，年龄（78.57±10.13）岁。其中9例患者发生>2 次的危急值，且70 例危急值报告发生于术后，20 例危急值报告发生于术前。髋部骨折50 例，胸腰椎骨折15 例，上肢骨折11 例，股骨、髌骨及胫腓骨骨折6 例，膝关节病4 例，骨质疏松3 例，多发性骨髓瘤1 例。

1.2 方法 （1）危急值确定：参照美国临床病理协会提供的危急值标准指南及危急值项目建立相关危急值项目及范围［5］。见表1。（2）危急值报告获取：通过查阅《临床检验检查危急值报告登记本》获取，对骨科病房接收的危急值报告的时间、项目进行分析。

表1 临床检验部分危急值项目与范围

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计软件。计数资料以n（%）表示。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危急值发生时间 见表2。

表2 危急值发生时间

2.2 危急值发生项目及比例 见表3。

表3 各危急值发生情况及构成比

3 讨论

3.1 部分危急值分析 （1）血钾异常：以低钾血症常见，为41 例，高血钾3 例，见于尿毒症、维持性血透患者。40 例低钾血症患者中，老年患者（≥65 岁）38 例，疾病以髋部骨折及胸腰椎骨折疾病多见，并伴有高血压和或心血管疾病，常规服用降压药物，此类患者更易发生药源性低血钾［6］，再加上骨折后患者需卧床休息，活动减少，需手术治疗的患者术前禁食时间过长，术中出血，术后麻醉药物影响致短时间内无法进食等因素，导致钾摄入不足、丢失过多，故老年髋部骨折伴高血压和或伴有心血管的围手术期患者更易发生低钾血症。另1 例低钾患者其发生原因是低年资护士在输液肢体上抽取血标本，重新留取标本后该危急值报告不成立。40 例低钾危急值患者经过积极的补钾治疗后，38 例患者血钾恢复正常水平，2 例患者因其认知功能障碍，不思饮食，不配合进食及口服补钾，血钾多次低至危急值，通过不断调整静脉补钾剂量以扭转低钾血症。3 例高血钾患者经定期血透治疗后恢复正常。（2）血钠及血钙异常：血钠或血钙异常患者，同样多发生在高龄伴有基础疾病且围手术期患者中，骨折后卧床及手术创伤致胃肠蠕动减慢，进食量明显变少，脱水剂的使用、创伤后体温的升高可加速血钠的丢失，术中出血过多，输血过多，导致血钙降低。（3）凝血酶原时间测定（PT）：14 例PT 异常患者中患有心血管疾病并服用抗凝药物阿司匹林或华法林10 例，且同一患者多次接获危急值。另4 例患者同样患有心血管疾病，口服降压、降脂或降糖药物。值得注意的是，口服抗凝药物监测的最重要指标是INR，而非PT，出现此类问题在于病房里抽取患者凝血功能时未标注口服抗凝药物，检验科检验出结果后未及时核对患者既往用药史，故出现了“假危急值”报告。“假危急值”提示危急值管理实施中存在着缺陷，其频繁出现会降低医护人员的危急值意识和对危急值的敏感度，影响医疗护理质量及患者安全。（4）血液PO2异常：6 例患者均属中老年，心肺功能异常。3 例髋部骨折伴慢性支气管炎，另3 例为下肢骨折伴冠心病，围手术期发生心力衰竭或肺部感染，经积极治疗原发病，症状得到缓解。（5）白细胞异常：见于4 例患者，3 例患有血液系统疾病，经积极治疗后得到一定程度的缓解。1 例不明原因，血液科进一步就诊。

3.2 危急值管理在护理质量管理及护理安全上的应用价值 （1）危急值制度：目前危急值报告制度中，检验人员应对危急值的传递负全部责任，传递方式的多样性、传递的不及时性、假性危急值的频繁出现让各部门间不信任感加重，使医护人员对危急值产生疲惫及懈怠情绪，这于患者安全是不利的。本资料中假性危急值凝血酶原时间过于频繁，这与检验人员未了解患者实际用药情况便直接报危急值有关。由此可见，复检程序和监察机制还不完善。在危急值报告制度上可利用现代信息技术，加强医、技、护三方的沟通和合作，建立内部考核及监督系统，进行考核和督察，促进医院综合诊疗水平。（2）护理管理：通过查阅危急值登记本、电子病历、医嘱系统，找出危急值接获流程中的问题及缺陷：接获危急值后病例未及时记录3 例，护理记录不规范15 例；不规范操作1 例，见于静脉输液时同侧静脉上方采血；接获危急值并确认无误后未及时处理医嘱且开具时间过长。危急值关乎患者生命安全，在护理管理上应加强护理人员的危急值意识，规范的留取标本，合理运送以确保标本的质量，严密观察患者的生命体征，做好记录，且正确执行医嘱。（3）持续质量改进：针对危急值报告流程中出现的这一系列问题进行有效持续质量改进，进而优化危急值报告流程，保证危急值在护理管理上的有效落实。对于高危危急值患者如高龄、骨折、手术、伴基础疾病等建立高危风险登记本，围手术期给予营养支持，保持出入量的平衡，术前缩短禁食禁水时间，术后尽早进食、早期锻炼等护理措施均是减少电解质危急值发生的有效途径。针对其他危急值项目，可进行根因分析，联合医师提出预见性的防范措施。