基于鱼骨图及AHP的成人鼾症术后夜间疼痛影响因素的分析

胡玉梅，阮红霞，李俊萍，高 琼，张 山，陈小娟

（华中科技大学同济医学院附属协和医院耳鼻咽喉科，湖北 武汉 430022）

成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，俗称鼾症，是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和低通气、通常伴有打鼾、睡眠结构紊乱、频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡、注意力不集中等病征[1]。其中悬雍垂腭咽成形术应用最为广泛，自1980年Sugita报道以来，UPPP在临床上得到了广泛应用，以睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）下降50%为标准，其有效率为50%左右[1]。疼痛是所有UPPP手术后常见的难以回避的问题, 据报道，术后咽喉疼痛发生率高达40-80%，45%的病人咽喉疼痛持续至 24h后[2]，这不仅给患者带来痛苦，还给其带来严重的心理及生理损伤，增加并发症的发生率[3]。本文将相关影响因素看成一整个体系来进行研究 ，各因素的重要性差异目前无统一量化标准。而本研究利用鱼骨图分析法从内部因素和外部因素这两个大的方面找出相关影响因素，再利用层次分析法(AHP)对相关影响因素进行全面量化分析，明确各因素影响夜间疼痛的严重性差异 ，助于深入探析其影响程度以及尽早干预重要影响因素，但迄今尚未见报道，这就可能导致部分重要因素不能及时发现。针对此问题，本文通过AHP层次分析法对各影响因素的差异进行量化分析权重比，为今后医护人员为减轻患者夜间疼痛提供参考依据并规范疼痛护理管理。

1 资料与方法

1.1 鱼骨图分析方法

1.1.1 一般资料

便利选取本科室工作护士成立研究小组。纳入标准：具有护士执照；耳鼻喉科从事护理工作≥3年；在鼾症组从事护理工作≥1年；了解鱼骨图分析方法；自愿参加本研究，具有较高积极性。排除标准：因一些原因，中途无法参加集体讨论过程；讨论过程中积极性不高。本小组成员共6名，年龄28～49岁，平均37±11岁；工作年限3～5年1人，5～10年2人，10～24年的3人；最高学历本科5人，硕士1人；技术职称护师3人，主管护师3人。

1.1.2 实施过程

首先研究小组成员讨论和头脑风暴法找出影响成人鼾症术后夜间疼痛的大的影响因素中骨的部分，即内部因素和外部因素。再次每个人对有异议的部分各自查阅文献完善影响因素，将影响因素收集齐全。并各自单独将各因素归类，画出鱼骨图，再小组讨论进行鱼骨图对比分析，对有不同建议的方面，小组进行投票决策。最后综合各鱼骨图，形成最终鱼骨图。

1.2 层次分析法

1.2.1 对 象

便利选取在本院耳鼻咽喉头颈外科工作的医生、护士以及2018年4月-5月在本科行鼾症手术的患者。纳入标准：自愿参加本研究；具有医师执照和护士执照；工作年限≥3年；具有较好的理解能力；鼾症术后出院前一天的患者。排除标准：中途放弃填写者；不能理解本研究目的者。根据医院伦理原则，咨询者均填写知情同意书。本研究共纳入16名医生、26名护士和16名患者，其中有1名患者因资料填写不完整排除，3名医务人员因填写不认真排除，最终纳入54名进行分析。咨询对象基本信息如表1和表2。

1.2.2 调查工具

（1）基本信息调查表。医护人员基本信息包括：工作性质、工作年限、年龄、最高学历、职称、技术职称、对调查表的熟悉程度和判断依据程度（工作经验、理论分析、参考国内外文献、直观感觉）。患者基本信息包括性别、年龄、文化程度、职业、手术方式。

（2）成人鼾症患者术后影响因素重要程度咨询表。根据鱼骨图结果将各因素按其重要程度制成咨询表。我们按其影响因素的重要程度分为五个等级：很重要、重要、一般、不重要、很不重要，分别以5、4、3、2、1分赋值。要求咨询者对各因素对夜间疼痛影响的重要性进行评判。分值越高，说明越重要。

1.2.3 数据收集

在咨询调查过程中，研究者可向被咨询者解释相关条目的含义，但不能代替其回答和诱导性提问，所有问卷填写完毕后当场收回，如有明显逻辑性错误和缺漏，请被咨询者者当场更正和填写。

1.3 数据录入及分析

采用Excle2010版表格两两核对对收集到的数据进行录入。采用SPSS20.0和yaahp10.3版分析软件对收集数据进行分析。计数资料采用百分比描述，计量资料采用均数±标准差描述。

2 结 果

2.1 鱼骨图分析法结果

运用鱼骨图分析法找出影响成人鼾症术后夜间疼痛的影响因素，其中骨为内部因素和外部因素，内部因素包括患者的年龄、性别、文化程度、基础疾病，糖尿病、高血压等，肥胖指数、漱口频次、生活习惯、心理状况、夜间卧位以及傍晚饮食。外部因素包括患者的手术方式、日间是否使用止痛药、病室环境、医生关注、护士关心以及家属陪伴。具体见下图。

表1 咨询对象—医护一般信息（n=39）

表2 咨询对象-患者一般信息（n=15）

图1 成人鼾症患者术后疼痛影响因素鱼骨图

2.2 层次分析法结果

运用层次分析法对影响因素进一步分析得出内部因素权重比为0.25，外部因素权重比为0.75。其中内部因素里患者的心理状况、肥胖指数、漱口频次、夜间体位成为影响主目标的主要因子，权重比分别为：0.0814、0.0316、0.0316、0.0283。外部因素中白天是否使用止痛药、医生是否给予关注、护士是否给予关心、家属是否给予安慰成为依次影响成人鼾症术后疼痛的主要因子，权重比分别为：0.2783、0.1875、0.1194、0.1194。具体见表3。

表3 层次分析法结果

3 讨 论

影响成人鼾症术后夜间疼痛的因素众多，笔者根据鱼骨图，列出影响成人鼾症术后夜间疼痛的影响因素有内部因素和外部因素。用AHP模型对影响因素进一步分析得出内部因素权重比为0.25，外部因素权重比为0.75。其中内部因素里患者的心理状况、肥胖指数、漱口频次、夜间体位成为影响主目标的主要因子，权重比分别为：0.0814、0.0316、0.0316、0.0283。外部因素中白天是否使用止痛药、医生是否给予关注、护士是否给予关心、家属是否给予安慰成为依次影响成人鼾症术后疼痛的主要因子，权重比分别为：0.2783、0.1875、0.1194、0.1194。因此提出以下主要措施。

3.1 内部因素

3.1.1 加强心理护理

术前即开始与病人加强交流与沟通，向病人及家属讲解手术的安全性及成功病例，消除他们的紧张心理。针对病人的个体病情例如对手术缺乏理解和产生焦虑等心理，这就要求护理人员针对患者的不同文化层次和性格特点及生活背景等有针对性地进行开导和解释工作[4]。给予关注指导病人，使他们了解术后疼痛的产生及常见并发症出现的原因及转归情况，使患者得到自己认为满意的答案 ，尽可能消除对术后疼痛及不良反应的恐惧等心理不安因素，使病人保持心情舒畅，解除不必要的思想负担，更加积极主动地配合治疗，以达到更好的治疗效果[7]。

3.1.2 肥胖指数

随着我国经济水平的发展，居民膳食结构的改变，肥胖人数也逐年增加，与肥胖相关的OSAHS患病率也成上升趋势，我国的患病率在4%[5],针对病因及高危因素的治疗。如戒烟戒酒，慎用镇静催眠药物.所以临床上通过对患者进行强化生活方式干预,包括饮食调整、体力活动、行为治疗以及药物减重，可获得体重减轻从而达到治疗效果.

3.1.3 漱口频次

因咽部是呼吸和吞咽的通道，不是一个绝对无菌的伤口，因其特殊的解剖部位，所以食物残渣容易残留，每日进食后督促患者漱口以及睡觉前后漱口是非常重要的。美国急救协会公布，在术后1～3d，患者漱口液中达10亿个微生物/ml[6]。因此，采取切实有效的预防措施，提高口腔护理效果，保证术后患者口腔舒适，避免呼吸道感染具有重要意义。漱口可以冲洗伤口处残留的食物残渣，睡眠休息前后漱口可以减少伤口处的细菌的繁殖，减少伤口感染的机会，促进伤口早日愈合。

3.1.4 夜间体位

体位不当处于睡眠状态时，当伤口平面低于心脏平面以下，根据血流动力学原理，该处咽部血流丰富，末梢神经丰富，使患处血流不畅而肿胀，敏感度高，从而使疼痛加剧。Jackson研究显示患者夜间抬高床头半卧位和侧卧位休息，可以减轻伤口组织肿胀，缓解疼痛。此次研究也证明了这一点，因此夜间护理人员巡视时应指导和帮助患者取合理卧位。

3.2 外部因素

3.2.1 止痛药的使用

动态评估患者疼痛现状，及时给予止痛措施，医护人员对疼痛的主诉缺乏认知，对疼痛知识的不足、有依赖的对止痛药成瘾和副作用的理解不准确、繁琐的程序，都会在病人出现疼痛时延迟疼痛的有效处理。我国中华医学会专家共识及美国麻醉医师协会均强调鼾症患者术后疼痛管理的重要性。因此预见性提前使用镇痛药对患者减轻疼痛有好的效果。

3.2.2 医护人员主动关心患者

提示临床护理工作者对患者疼痛的关注，不仅是疼痛本身的状况，还要加强疼痛对患者各方面影响的关注。以改善疼痛为基础，综合提高患者的舒适状况，以减轻疼痛对患者的影响。根据患者对疼痛耐受的程度针对性采取止痛措施，以达到患者满意的止痛效果。

4 本研究不足之处及展望

本研究不足之处为只是主观基于医护人员及患者的观点全面选出可能影响成人鼾症患者术后疼痛的影响因素，初步用层次分析法计算出各影响因素权重。但本研究是为之后进行临床实际调查问卷设计提供参考。研究小组将在之后进行大样本的成人鼾症患者夜间疼痛影响因素的调查及分析，并通过多元回归分析找出实际中哪些因素是主要因素并寻找可行的医疗和护理方法进行干预。