富于T淋巴细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤临床病理分析

张 敏，白睿华，冯怡锟，常 佳，任景丽

(1.郑州大学第二附属医院病理科，河南 郑州 450014；2.河南省肿瘤医院病理科，河南 郑州 450008)

富于T淋巴细胞/组织细胞的大B细胞淋巴瘤(T cell/histiocyte-rich large B cell lymphoma，THRLBCL)是弥漫大B细胞淋巴瘤的特殊亚型，发病率较低，不足弥漫大B细胞淋巴瘤的10%。镜下淋巴结表现为弥漫性背景中散在分布单个异型的肿瘤性大B细胞，背景细胞主要是T小淋巴细胞和多少不等的组织细胞。形态学较难与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、富于淋巴细胞型经典霍奇金淋巴瘤及T细胞淋巴瘤相鉴别。本文回顾性分析12例THRLBCL患者的临床病理特点、免疫表型、EB病毒检测结果，并复习相关文献，旨在提高对该肿瘤的认识，减少误诊。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集郑州大学第二附属医院病理科和河南省肿瘤医院病理科2013年5月至2018年9月确诊的12例THRLBCL患者的临床病理资料，包括9例淋巴结活检标本和3例淋巴结穿刺标本。

1.1.1 免疫组化检查方法 活检和穿刺淋巴结组织均经质量分数10%中性多聚甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，2 μm切片，HE染色，镜下观察。免疫组化检查采用EnVision两步法，DAB显色。一抗包括:CD20、BCL6、PAX5、CD15、CD30、CD3、CD5、CD68、CD163。所有一抗和EnVision试剂盒均购自福州迈新生物技术开发公司,全自动免疫组化机为德国LEICA公司的LEICA BOND-MAX型机器。以磷酸盐缓冲液代替一抗作为阴性对照，并根据部分抗体组织内部相应的阳性对照进行判断。免疫组化结果判定：CD20阳性定位于肿瘤性B细胞的细胞膜;BCL6及PAX5阳性定位于肿瘤性B细胞的细胞核；CD3、CD5阳性定位于背景T淋巴细胞的细胞膜;CD68、CD163定位于背景组织细胞的细胞质；CD30、CD15阳性表达模式为细胞的细胞膜和细胞核旁点状阳性。

1.1.2 EB病毒检测方法及结果判断 采用EBER原位杂交技术检测EB病毒。EBER是EB病毒编码的小RNA,在EB病毒感染的细胞核中以高拷贝数存在。EBER单链DNA探针能特异性与EBER靶序列互补、杂交，用于检测石蜡包埋组织切片中的EB病毒。EBER检测试剂盒购自福建泰普生物科学有限公司，实验操作按说明书进行。采用已知EB病毒阳性的大B细胞淋巴瘤作为阳性对照，以杂交液中不加寡核苷酸探针为阴性对照。阳性判断标准为肿瘤细胞的细胞核棕色着色。

2 结果

2.1 临床特征12例THRLBCL患者年龄22 ～74 岁，中位年龄58.5岁。男女比例75。临床首发症状主要为发热和淋巴结肿大。6例累及骨髓，5例累及脾脏，2例累及肝脏。10例出现发热、盗汗等B症状。根据Ann Arbor分期，Ⅰ～Ⅱ期3例、Ⅲ～Ⅳ期9例，其中Ⅲ～Ⅳ期占75%，占绝大多数。

2.2 病理检查

2.2.1 标本巨检 本组12例THRLBCL标本中，9例为淋巴结活检标本，3例为淋巴结穿刺标本。淋巴结活检标本淋巴结最大径0.8～3.6 cm，平均2.4 cm，切面呈灰白。

2.2.2 组织学检查 低倍镜下可见淋巴结正常结构消失，呈弥漫状分布，局灶可见有隐约的不完整结节状结构。高倍镜下可见肿瘤性大B细胞散在分布，大B细胞形态多样，从普通的大B细胞形态到类似于霍奇金样的瘤巨细胞。肿瘤性大B细胞核分裂相易见；背景富于淋巴细胞，淋巴细胞几乎均为活化型T淋巴细胞，罕见嗜酸性粒细胞和浆细胞；同时背景中还可见不定量的组织细胞。见图1。

2.2.3 免疫组化 肿瘤性大B细胞全部阳性表达CD20、BCL6、PAX5，阴性表达CD15、CD30。背景中的T淋巴细胞阳性表达CD3、CD5，组织细胞阳性表达CD68、CD163。背景中个别细胞阳性表达CD30，但并非肿瘤性大B细胞，而为活化的免疫母细胞，注意辨别CD30阳性表达细胞类型，不能因为存在CD30阳性表达的细胞就诊断为霍奇金淋巴瘤。见图2。

2.2.4 EB病毒 12例THRLBCL患者EBER原位杂交检测示EB病毒均为阴性。见图3。

3 讨论

3.1 组织形态及来源虽然在过去10 a中，生活方式和环境因素的改变增加了世界范围内恶性肿瘤的相对比例，但就全球发病率而言，淋巴瘤仍然是最常见的恶性肿瘤之一[1]。大B细胞淋巴瘤是较为常见的淋巴瘤，占欧美国家成人非霍奇金淋巴瘤的25%～30%，占中国淋巴瘤的1/3以上[2]。THRLBCL是不同于弥漫大B细胞淋巴瘤(非特指型)的特殊类型。THRLBCL发病率不足所有弥漫大B细胞淋巴瘤的10%。THRLBCL绝大部分原发于淋巴结内，淋巴结外发生的罕见。但发病时经常为中晚期，因此发病时累及骨髓、肝及脾脏也可见到。同时发生在胰腺[3]、胃[4]等器官的也可见到。该瘤好发于中年男性，但儿童和青少年也可发生[5]。

图1 THRLBCL标本HE染色检查结果

A: 弥漫分布的肿瘤细胞(×40)；B：散布于T细胞及组织细胞背景中的肿瘤性大B细胞(×200)；C：散布于富于T淋巴细胞背景中的肿瘤性大B细胞(×200)

图2 THRLBCL标本中免疫相关指标的表达情况(Envision，×200)

THRLBCL镜下可见淋巴结的正常结构被破坏，肿瘤细胞弥漫分布，不形成明显的结节状。肿瘤细胞为散在分布的CD20阳性的大B细胞，肿瘤性B细胞的形态多样，大小差异明显，从普通的大B细胞到类似于结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤中的瘤巨细胞。背景为T淋巴细胞、不等量组织细胞，背景中的T淋巴细胞为活化型的T淋巴细胞，可表达CD8、TIA等免疫标记[6]。肿瘤细胞具有生发中心一样的Ig克隆性重排，表达生发中心标记BCL6等，因此细胞起源于生发中心B细胞[7]。

由于形态学较复杂,且THRLBCL背景中富于T淋巴细胞和组织细胞, 容易误诊为结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤、经典型富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤和T淋巴细胞淋巴瘤。因此应对这几种疾病进行充分鉴别。

3.2 鉴别诊断

3.2.1 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 同样好发于中年，绝大部分为结内病变。肿瘤低倍镜下为结节性或弥漫性与结节性增生相结合的形态[8]。肿瘤中散布CD20、CD45阳性的LH细胞。LH细胞是其较为特征性的肿瘤细胞。肿瘤细胞CD30阳性率较低，CD15多为阴性表达。结节状的背景多见CD20阳性的小B淋巴细胞，结节间可见CD3阳性的T淋巴细胞。近来研究表明，THRLBCL可能与结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤有更为密切的关系，当其逐渐转化，T淋巴细胞数量逐渐增多，B细胞比例逐渐下降，以弥漫型生长方式为主时，可最终类似THRLBCL[9]。阵列比较基因组杂交显示结节性淋巴细胞为主的霍奇金淋巴瘤与THRLBCL有相似之处[10]。因此结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤与THRLBCL的鉴别有时是极其困难的，在临床诊断工作中，要注意THRLBCL背景中罕见明显的结节，同时临床分期有时可以起到参考作用：THRLBCL多为Ⅲ～Ⅳ期(约70%)患者；而结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤多为Ⅰ～Ⅱ期(80%)患者[11]。

3.2.2 经典型富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤 好发于中年男性，绝大部分为结内。患者发病时也多处于Ⅰ～Ⅱ期。肿瘤低倍镜下呈结节状或少结节的弥漫性浸润[12]。肿瘤细胞为CD30、CD15阳性的HRS细胞，散在分布于淋巴细胞之间，结节内可见CD20阳性的小B淋巴细胞，结节间及弥漫区域多见CD3阳性的T淋巴细胞。CD20表达为阴性，PAX5可微弱表达，其免疫组化与THRLBCL不同，可以作为鉴别要点。同时经典型富于淋巴细胞型霍奇金淋巴瘤可有约40%～50% EBER阳性表达，而THRLBCL的EBER为阴性，也可作为另一鉴别点。

3.2.3 T细胞淋巴瘤 THRLBCL背景细胞为大量T淋巴细胞，少数情况下与T细胞淋巴瘤不易区分。T细胞淋巴瘤肿瘤细胞起源于T淋巴细胞，而THRLBCL本质为B细胞肿瘤；对于相应肿瘤分别表达B淋巴细胞和T淋巴细胞的标记，将THRLBCL与T细胞淋巴瘤进行鉴别并不十分困难。

3.3 临床和预后THRLBCL虽然临床上具有异质性，但总体上是侵袭性淋巴瘤，富于组织细胞是预后不良的因素。但总体来说，放、化疗对THRLBCL治疗效果不佳。国际预后指数是唯一重要的预后参数。

THRLBCL作为少见的预后不良的大B细胞淋巴瘤的特殊类型，认真识别其病理学特点，充分了解其鉴别诊断，做出正确诊断对临床工作的个体化治疗尤为重要。