达芬奇机器人宫颈癌广泛子宫切除术的学习曲线研究

孙嘉敏，韩丽萍，刘哲颖，刘丽雅，刘孝敏，钟 云

(郑州大学第一附属医院妇科，河南 郑州 450052)

近年来，恶性肿瘤发病率逐年增加，根据WHO国际癌症中心资料，2018年我国女性恶性肿瘤发病率为182.6/10万人，其中宫颈癌占第6位[1]。按照2018版及2019版美国国立综合癌症网络临床实践指南，Ⅰa1期伴脉管浸润及Ⅰa2～Ⅱa期宫颈癌患者可选择开腹、腹腔镜或机器人腹腔镜手术治疗[2-3]。同时已有研究[4-5]表明，达芬奇机器人宫颈癌广泛子宫切除术较腹腔镜手术的术中出血量少，淋巴结切除数量多，术后住院时间短，总体并发症发生少，是一种安全有效的微创手术方式。因此，熟练操作完成达芬奇机器人手术成为外科医生的重要学习课题。

达芬奇机器人手术操作比较复杂，但通过学习曲线的指导，外科医生可提高这项新兴外科技术的学习掌握程度，并缩短熟练操作过程。学习曲线是指操作者对一项新技术由学习探索至熟练掌握这一过程的量化描述，可以很好反映操作者对新技术逐渐学习理解、练习熟练的实践过程[6]。微创手术学习曲线的研究对于临床医生的手术技术学习和手术适应证把握都具有指导意义[7]。

累积和分析法(cumulative sum analysis，CUSUM)可以量化学习过程，能够敏锐反映小的变化过程，精准确认跨越学习曲线的水平[8]。CUSUM分析使我们能够检测到外科医生手术期间表现的微小变化。当CUSUM分析的第1个可接受的边界线被越过时，就会获得熟练程度[9]。Bolsin等[10]研究了医学领域的学习曲线，推动了CUSUM分析广泛应用于外科手术学习曲线方面的研究。本研究回顾分析了2018年1月至2019年6月郑州大学第一附属医院同一治疗组共50例达芬奇机器人宫颈癌广泛子宫切除术的相关资料，进行CUSUM学习曲线分析，总结了开展达芬奇机器人宫颈癌手术的临床经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析郑州大学第一附属医院同一治疗组自2018年1月至2019年6月完成的50例达芬奇机器人宫颈癌广泛子宫切除术患者的临床资料。纳入标准：1)术前完善相关检查且经麻醉科会诊排除手术禁忌证；2)宫颈癌Ⅰa2～Ⅱa2期且完成盆腔淋巴结清扫。排除标准：1)术前接受放疗的患者；2)腹主动脉旁淋巴结转移患者(包括影像学及病理学)。纳入符合标准的50例患者年龄30～71(50.68±9.58)岁，术中均应用举宫杯。病理分期Ⅰa2期2例，Ⅰb1期12例，Ⅰb2期10例，Ⅱa1期13例，Ⅱa2期13例(其中Ⅰb3期及Ⅱa2期行新辅助化疗)。病理类型：鳞癌42例，腺癌8例。达芬奇机器人术者及手术器械护士均经过正规培训并取得证书，术者具有丰富的腹腔镜及开腹宫颈癌手术经验，第一助手及器械护士相对固定。所有患者均术前充分告知达芬奇机器人、腹腔镜及开腹术式相关风险，患者均自愿签署知情同意书。本研究已获得我院医学伦理委员会的审核批准。

1.2 手术方法患者截石位，手术采用五孔法(1个观察孔、2个机械臂、2个辅助孔)，术区予以常规妇科手术消毒、铺巾，置入举宫杯。机器人系统经患者偏左侧置入，于脐轮上8～10 cm处行切口置入镜头，改头低足高30°位，镜孔两侧15°～30°距离8～10 cm处行切口置入机械臂。1号臂连接单极，2号臂连接双极，右侧髂前上嵴上2 cm处及上外侧5 cm处置入辅助孔。手术过程中，给予气管插管，静脉吸入复合麻醉。术中行广泛子宫切除+双侧盆腔淋巴结清扫，必要时给予腹主动脉旁淋巴结清扫。绝经患者同时行双侧附件切除。所切除的淋巴结置入取物袋自阴道取出。术后于低位辅助孔留置腹腔引流管。

1.3 围手术期观察指标记录所有患者完整的手术时间，自切皮开始至切口缝合结束，包括达芬奇机器人系统对接时间。观察记录所有病例的术中出血量、术后病理结果(清扫淋巴结数目及转移情况)、术后并发症、术后住院时间、引流管放置时间及术后排气时间。术后拔除引流管的指征为：24 h盆腔引流液不超过100 mL，复查彩超未见明显盆腔积液。

1.4 CUSUM分析对所有病例依照手术日期先后顺序排列，采用SPSS 23.0进行CUSUM分析。首例病例CUSUM1值为首例病例手术时间(OT1)与全部病例平均手术时间(OTmean)的差值，即CUSUM1=OT1-OTmean。以后各例CUSUMn值均为上1例的CUSUM(n-1)和该例手术时间(OTn)与OTmean的差值之和，即CUSUMn=(OTn-OTmean)+CUSUMn-1。按此规则持续进行均值差的累积和，得到CUSUM值散点图，最后1例CUSUM值为0[11-12]。

1.5 学习曲线拟合对CUSUM散点图采用SPSS 23.0进行曲线拟合，拟合模型检验的检验水准α=0.05，P<0.05为曲线拟合成功。以拟合系数R2判断拟合优度，R2值越大，说明拟合曲线对观测值的拟合程度越好，R2最高的模型即为最佳拟合模型，即学习曲线。以CUSUM值为基础绘制学习曲线，当曲线斜率自正值转变为负值时，视为成功跨越学习曲线[13]。即CUSUM拟合曲线的顶点作为分界，将学习曲线划分为不同阶段，代表手术初期学习探索阶段和后期熟练稳定阶段。

2 结果

2.1 手术例数与手术时间关系全部50例患者均顺利完成达芬奇机器人宫颈癌广泛子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，无中转开腹。手术时间184～315(229.74±44.39)min。随着手术阶段的提高，手术时间相应减少。

2.2 CUSUM学习曲线绘制对全部50例患者手术时间数据用SPSS 23.0进行曲线拟合，最佳拟合模型为三次方曲线，R2为0.973，P<0.05，拟合方程为CUSUM=0.017x3-1.960x2+54.464x-27.046(x为手术例数)。拟合曲线在第19例手术时达到最高点，斜率由正转负。以19例为分界点，将学习曲线划分为学习探索阶段和熟练稳定阶段，19例为跨越学习曲线所需要累积的最低手术例数。见图1。

图1 达芬奇机器人宫颈癌广泛子宫切除术CUSUM学习曲线散点图

2.3 一般临床资料分析结果将全部50例患者分为学习探索组、熟练稳定组，分别对应学习曲线的学习探索、熟练稳定阶段，2组患者在年龄、体质量指数、病理分期、病理类型、是否既往有盆腔操作史等方面比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 学习探索组和熟练稳定组达芬奇机器人宫颈癌广泛子宫切除术患者的一般临床资料比较

注：1)为χ2值

2.4 手术相关观察指标分析结果学习探索组、熟练稳定组手术时间、术中出血量、术后住院时间、拔除腹腔引流管时间比较差异均有统计学意义(P均<0.05)。2组清扫淋巴结数目、术后并发症、术后排气时间比较差异均无统计学意义(P均> 0.05)。熟练稳定组术中出现1例膀胱损伤并请泌尿外科台上会诊修补，其余患者未出现明显输尿管、膀胱或直肠损伤。无围手术期死亡病例。术后并发症的具体类型方面，学习探索组2例和熟练稳定组5例均为下肢肌间静脉血栓形成。见表2。

表2 学习探索组和熟练稳定组达芬奇机器人宫颈癌广泛子宫切除术患者手术相关观察指标比较

注：1)为χ2值

3 讨论

3.1 达芬奇机器人系统在宫颈癌手术中的优势自2005年Marchal等[14]首次报道了达芬奇机器人系统在妇科良性疾病及肿瘤手术中的安全应用以来，达芬奇机器人系统在妇科手术中的应用逐渐普及[15-17]。

达芬奇机器人系统的优势有：1)提供高分辨率的三维高清镜头，能放大10倍以上手术视野，帮助术者更准确辨认解剖结构，更好把握操作深度和距离；2)达芬奇机器人器械臂转动有7个自由度，较人手5个自由度操作更加灵活精细，同时机械臂可滤除人手的颤动，保证手术操作的精确性和准确性，对精细手术操作，如保留神经的相关手术有明显优势；3)主刀医生可以坐在操作控制台进行操作，不需要洗手上台，既降低了劳动强度，保证主刀医生精力，又减少了医生及护士等操作人员的数量[17]。第3代机器人可以在荧光染料吲哚青绿注入人体血液后捕获并显示影像，在主刀医生视野中呈现出亮绿色。特定肿瘤、转移淋巴结和邻近器官组织对该染料有不同嗜性，方便主刀医生进行复杂解剖区的鉴别[18]。宫颈癌手术需要在盆腔这一狭小的空间进行精细操作，尤其是保留生育功能以及保留盆腔内脏神经功能的手术。机器人手术系统具有独特的深度觉，可以更加直观、清晰辨认血管层次及神经分布。机械臂的末端灵活度好，可滤除生理震颤。机械手较人手小且灵活，可以深入盆腔深部操作，为高难度手术的实施提供技术上的保障[19]。达芬奇机器人手术系统降低了宫颈癌微创技术的复杂性，增加了手术的安全性，提高了妇科手术的精确性和可行性。

宫颈癌手术中宫旁组织及输尿管隧道的游离为妇科手术难点，而达芬奇机器人手术系统因其高分辨率及视野放大等诸多优点，为短时间内熟练掌握该手术技巧提供了可能性。由传统腹腔镜转为机器人手术需要积累一定的手术量，不断学习探索并总结经验，进而使手术技术达到相对稳定的状态。学习曲线通过CUSUM分析放大原始数据的微小变化，可以直观体现原始数据的变化趋势。对本研究而言，经CUSUM分析，达芬奇机器人早期宫颈癌手术的学习曲线在手术例数累积至第19例时斜率由正转负，学习过程被划分为学习探索和熟练稳定2个阶段，因此达芬奇机器人宫颈癌手术到达熟练阶段最低手术例数是19例，与其他研究相比跨越曲线所需例数较少[20-22]，可能与术者同期进行达芬奇机器人辅助下子宫内膜癌、卵巢癌等妇科手术，提高了手术操作熟练度有关。

3.2 达芬奇机器人系统在宫颈癌手术中的并发症分析本研究中近期手术并发症主要为术后出现下肢肌间静脉血栓，其中学习探索组2例、熟练稳定组5例。微创宫颈癌手术均采取头低截石位且手术时间较长，大部分患者术后2 d内不宜下床活动，围手术期血栓形成风险大。本组患者术前常规进行双下肢静脉超声检查，并行深静脉血栓风险评估。符合高危标准的宫颈癌手术患者，术前、术后均给予低分子肝素应用，术后首日进行双下肢气压按摩治疗，并嘱患者适量活动，但仍然有一定比例的患者发生下肢肌间静脉血栓，这提示要时刻警惕宫颈癌患者术后血栓形成的风险，加强围手术期管理，严防肺栓塞的发生。

本研究中熟练稳定组患者出现1例泌尿系统损伤。在广泛子宫切除术中因宫颈与膀胱输尿管位置紧密，游离宫旁组织时需分离膀胱宫颈间隙，并打开输尿管隧道。该例患者术中出现膀胱损伤，系长时间应用近景局部放大手术视野导致膀胱宫颈分界不明显所致，利用远景查看后发现膀胱误损伤。该例损伤发生在术者手术熟练阶段，提示术者应充分运用达芬奇机器人系统成像，并及时调整视野，认清解剖层次后再进行操作。同时提醒术者在进行机器人手术时，无论是在学习探索阶段，还是稳定熟练阶段，均须小心谨慎，仔细处理，避免误夹损伤周围脏器。同时要确保输尿管营养支血供，避免过度裸化输尿管。

宫颈癌手术行闭孔淋巴结清扫及宫旁处理时易发生出血，本研究中熟练稳定组术中出血量明显小于学习探索组，提示随着手术操作技巧的提高，术中出血量将逐渐减少。

总之，运用达芬奇机器人手术系统开展宫颈癌患者的广泛子宫全切手术，需要团队的密切配合，主刀、助手、护士需要熟悉达芬奇机器人手术系统的相关设备，不断提高手术技巧。有研究[23]提出，对低危宫颈癌患者可在充分告知患者及其家属相关风险的基础上实施达芬奇机器人手术。同时，我们要重视宫颈癌微创治疗相关问题，严格把握手术适应证。