超声引导下穿刺活检在小儿腹部实体瘤中的应用价值

潘俊涛，张 大，崔西春，张春英，秦 攀，宋东建

(郑州大学第一附属医院小儿外科，河南 郑州 450052)

小儿腹部实体瘤多数是恶性肿瘤，主要有神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、畸胎瘤等，多发生于5岁以下儿童，发病隐匿，生长迅速，病情严重，目前多采用手术治疗；或采用手术和化疗为主的综合治疗，使巨大的肿瘤缩小至能手术完全切除，以提高肿瘤完全切除率，改善患儿预后[1-2]。手术和化疗前明确病理类型对临床治疗方案的选择有重要意义[3]。本研究对2016年1月至2018年12月来我院就诊且难以手术完全切除的43例腹部实体瘤患儿进行超声检查，并在超声引导下进行腹部实性肿块的穿刺活检，探讨超声引导下穿刺活检在小儿腹部实体瘤诊断和治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象郑州大学第一附属医院2016年1月至2018年12月收治的难以手术完全切除的小儿腹部实体瘤为研究对象。共入组43例患儿，男28例，女15例，临床主要表现为腹胀、腹部肿块，部分表现为腹痛、发热和贫血，腹部超声、计算机断层扫描检查均显示腹部实性肿块，其中4例合并远处转移、3例合并瘤体内出血、3例合并贫血、2例合并凝血时间异常、1例合并休克。

1.2 研究方法回顾性分析所有符合条件的小儿腹部实体瘤的临床病理资料。

1.3 入组标准肿瘤侵犯肝门和(或)肝十二指肠韧带；肿瘤在肠系膜根部包绕肠系膜上动脉分支；肿瘤包绕腹腔干和(或)肠系膜上动脉的起始部；肿瘤包绕腹主动脉和(或)下腔静脉；肿瘤包绕髂血管；盆腔肿瘤越过坐骨切迹；肝静脉水平以上下腔静脉或心房瘤栓；肿瘤侵犯2个以上间室和(或)脏器：腹腔和盆腔，腹腔和胸腔；肿瘤向椎管内延伸；临近器官组织受累；存在远处转移，如肺转移、颅内转移等。

1.4 超声引导下穿刺活检方法使用彩色多普勒超声诊断仪及一次性自动活检枪。麻醉方法的选择：穿刺活检中能够合作的大龄儿童或能够固定体位的婴幼儿在局部浸润麻醉下操作；穿刺活检中不合作的大龄儿童或严重哭闹不能固定体位的婴幼儿在全麻下操作。超声引导下腹部实性肿块穿刺活检方法：穿刺前先对患儿腹部包块及周围组织行常规超声检查，分别观察肿块大小、形态、包膜及内部回声、肿块与周围组织的关系，根据肿块显示情况选取并固定最佳体位，确定穿刺进针点及方向，在确保安全的前提下，选择最短路径、血流信号丰富的区域取材，避开周围器官、血管及肿瘤坏死和出血区域。全麻的患儿麻醉后，以穿刺点为中心进行消毒铺巾，超声探头再次确定穿刺点，当穿刺针进入肿块一定深度后，扣动扳机，立即拔出活检枪。为保证取材质量，一般取3根组织条送病理检查。穿刺完毕后对穿刺部位消毒，然后压迫10～15 min，超声检查确定穿刺部位无出血后加压包扎。

2 结果

43例小儿腹部实性肿块均行超声引导下穿刺活检获取病变组织，均为一次成功，未见感染和肿瘤种植发生。根据病理诊断结果(神经母细胞瘤28例，肝母细胞瘤13例，非霍奇金淋巴瘤1例，横纹肌肉瘤1例)和临床分期进行相应化疗，肿瘤体积均有缩小，4例发生远处转移的患者中2例远处转移灶消失。41行手术治疗，其中34例完全切除肿瘤，7例部分切除；2例放弃治疗，其中1例肝母细胞瘤因腹腔出血放弃，1例神经母细胞瘤自愿放弃。

3 讨论

小儿腹部实体瘤以恶性肿瘤多见，术前主要通过影像学检查和肿瘤标志物的检查来综合判断，治疗以手术切除为主，根据病理结果辅以化疗和放疗。一部分不能切除的肿瘤须通过化疗和放疗使肿瘤缩小，降低临床分期，提高肿瘤切除率[4-5]。因此，在化疗和放疗开始前，必须明确肿瘤的诊断结果、病理类型和临床分期。临床上依靠影像学和生化检查方法不能做出明确诊断，给小儿腹部实体瘤的治疗方案的制定带来困难。开放性活检手术虽能对疾病种类和病理类型进行准确的判断，但创伤大，易造成或加重瘤体出血，对患儿术后恢复、免疫功能和再次手术可能均有较大影响。

超声检查是小儿腹部实体瘤常用的诊断方法，超声能清晰显示肿块大小、形态、内部回声、血流分布及周围组织，在外科术前、术中及术后发挥着越来越重要的作用[6]。相比通过手术取得小块肿瘤组织，超声引导下穿刺活检准确率高，是安全有效、无创、无放射损伤的一种活检方法[7-8]。临床上，在超声引导下应用自动活检枪对小儿腹部实性肿块进行穿刺活检的方法应用广泛。自动活检枪利用内置弹簧的机械弹射作用，快速准确切割肿块组织，具有穿刺过程痛苦小、穿刺取材成功率高、并发症少等优点[9]。

超声引导下穿刺活检术具有以下优点[10]：1)能实时观察腹部肿块和穿刺针的情况，尤其是腹部肿块被重要脏器组织及血管遮挡时，超声引导能实时观察并调整进针位置、方向和深度，与自动活检枪结合应用能安全、快速、准确完成组织取材；2)取材成率高，超声引导可动态显示活检针进针取材全过程，可观察到穿刺针是否进入肿块内，避免进入坏死灶内，提高了取材成功率；3)超声引导下肿块穿刺安全、并发症少，避免损伤重要脏器和周围血管；4)穿刺活检术是一种微创操作，标本既可做光镜检查，又可做免疫组织化学等多种检查，可明确病理类型，为临床提供更多的信息，对小儿腹部实体瘤的诊断有重要价值。本组32例在局麻下完成穿刺活检，11例在全麻下完成穿刺活检，在操作过程中把握进针方向和深度，避开脏器和血管，穿刺后应进行加压止血，尤其是紧贴皮肤的巨大肿瘤，加压止血可避免并发症的发生。超声引导下穿刺活检的主要并发症是出血，本组中1例肝母细胞瘤患儿因发生术后出血而放弃治疗。超声引导下活检穿刺创伤小，不留瘢痕，术后无明显疼痛，本组也无感染、肠坏死或穿孔等严重并发症发生。

超声引导下腹部肿块穿刺活检过程中的注意事项：1)严格把握穿刺适应证和禁忌证：如患儿病情严重，一般情况较差，应积极治疗，病情稳定后方可行活检穿刺；如患儿有腹水、凝血功能异常、急性出血等不宜行穿刺活检；2)选择合适的麻醉方法：年龄不是绝对因素，穿刺过程中不能合作或不能固定体位的患儿应在全麻条件下进行穿刺活检，避免穿刺过程中患儿躁动引起出血或周围脏器组织损伤；3)穿刺过程中应动态监测穿刺针取材过程，必要时改变体位，避免损伤周围脏器、组织或血管；4)穿刺部位应避开肿瘤坏死区，选择血流信号丰富的区域取材，提提高取材成功率；5)穿刺结束后伤口应加压止血10～15 min，以减少穿刺部位出血；6)穿刺结束后应卧床休息，避免剧烈活动引起穿刺部位出血。

术前化疗可以缩小肿瘤体积，减少肿瘤血供，减少术中出血量，降低手术相关并发症，提高手术切除率及手术的安全性，同时有效杀灭血液循环中微小转移灶和远处转移灶。术前化疗使肿瘤切除率提高的同时更有可能保留临近组织，对于提高外科手术的完整切除率及降低复发率起到了重要作用，但术前化疗会使重要的原始信息丢失，而且可能造成误诊。因此建议在评估为手术不可完全切除肿瘤时考虑先行活检以明确诊断，先术前4周化疗后评估病情，再行根治性手术，术前化疗方案的选择应结合病理类型、临床分期。本组病例根据超声引导下穿刺活检的病理结果选择化疗方案，结果化疗后的肿瘤完全切除率较高；4例合并远处转移的患儿中2例转移灶消失。因此，对于小儿腹部实体瘤，应该评估手术是否可以完全切除，不可完全切除时先行超声引导下穿刺活检明确诊断，再行相应化疗，然后行延期手术。

总之，对小儿腹部实体瘤进行超声引导下穿刺活检安全、准确、并发症少，穿刺过程简单、快捷，而且超声引导下穿刺活检明确诊断和病理类型对治疗方案的制定和预后判断有重要意义。