改良持续负压引流在颈部淋巴结清扫术后乳糜漏治疗中的应用

徐新江，韩 靓，汤明明，陈卫贤，季振华，戴文成，蒋 斌

(南通市肿瘤医院头颈外科，江苏 南通 226361)

胸导管壁薄、韧性差，在颈根部可伴有较多分支或静脉汇入点变异，颈部手术处理不当可损伤乳糜管总干或分支，出现乳糜漏，其发生率约1%～3%[1]。虽然颈部乳糜漏发生率很低，但胸导管回收人体约75%的淋巴液，包含大量脂肪、蛋白质、糖、电解质、淋巴细胞等，一旦发生大量乳糜液丢失，将引起营养不良、低蛋白血症、水电解质紊乱、血容量减少等并发症；还可引起颈部切口、吻合口无法粘连愈合，继发咽瘘、颈部感染、皮瓣坏死，甚至颈动脉破裂大出血，危及患者生命。本文分析我院2009年6月至2018年12月采用改良持续负压引流为主的治疗方法处理的25例行颈部淋巴结清扫术后发生颈部乳糜漏患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料2009年6月至2018年12月在我院因头颈肿瘤而行颈部淋巴结清扫术患者851例，其中发生乳糜漏25例，发生率为2.9%。25例乳糜漏患者：男15例，女10例；年龄26～72岁，中位年龄53岁；左侧颈部淋巴结清扫术24例，右侧颈部淋巴结清扫术1例；根治性颈部淋巴结清扫9例，改良颈部淋巴结清扫16例；有放疗史者4例，其余21例未接受放疗治疗；原发肿瘤：甲状腺癌13例，下咽癌5例，喉癌3例，舌癌4例。

1.2 乳糜漏的诊断与分度颈部乳糜漏的诊断一般比较容易，主要表现为术后引流液由淡红色或淡黄色血清样转变为乳白色，即可诊断为乳糜漏。但若患者术后进食总量或脂肪含量少时，可仅表现为淡黄色引流液突然增加，此时可检测引流液、血清甘油三酯浓度。当引流液甘油三酯浓度>1.13 mmol/L(1 000 mg/L)或超过血清甘油三酯浓度即可诊断乳糜漏[2]。按照相关分度标准[3],<200 mL/d为轻度，200～<500 mL/d为中度，≥500 mL/d为重度。本研究25例乳糜漏患者的24 h引流量60～1 800 mL，其中轻度8例、中度10例、重度7例。

1.3 综合治疗方案的选择李素芳等[4]认为，引流量≤100 mL/d时可采用保守治疗，引流量>100 mL/d时须行手术治疗。在临床实践中，考虑到二次手术可能引发医患纠纷、胸导管结扎可能引起副神经损伤或术后仍存在乳糜漏，因此，我们的处理原则是根据漏出量大小，尽量采取不同层次的保守治疗策略。轻度病例，采取低脂饮食、改良持续负压引流治疗；中度病例，无脂饮食并控制进食量、使用生长抑素、改良持续负压引流；重度病例，禁食、使用生长抑素、全胃肠外营养、改良持续负压引流，同时密切观察引流液的性质与量，监测电解质、白蛋白、生命体征等，72 h引流量无明显减少或进一步增加时及时手术治疗。手术前3～4 h进食含脂类流质，打开创面后寻找胸导管漏口使用无损伤血管缝线缝扎，并裁取带蒂胸锁乳突肌瓣或肩胛舌骨肌等软组织覆盖于其表面，术后于缝扎附近留置引流管行改良持续负压引流为主的综合治疗。

1.4 改良持续负压引流床边无菌条件下，将颈侧区原引流管拔除，重新原位置入引流管2～4个侧孔，调整引流管方向，使引流管距颈静脉角3～4 cm，-60 kPa强负压(中心负压吸引)清除皮下积聚的乳糜液并固定引流管；然后经负压球连接-40 kPa左右持续负压。患者离床活动时可暂时拔除中心负压，使用负压球维持负压。

2 结果

本组25例乳糜漏患者中，19例患者(轻度8例、中度10例、重度1例)经改良持续负压引流为主的综合治疗后，第2～4天引流量开始减少，第7～14天当引流液变为淡黄色血浆样且引流量<15 mL/d时拔管。6例患者保守治疗3 d后引流量无明显减少趋势，行手术处理，5例于结扎术后5～12 d拔管，另1例于术后20 d拔管。5例发生不同程度低蛋白血症，无皮瓣坏死、术区感染、严重电解质紊乱等并发症。所有患者术后随访1～2个月无复发。

3 讨论

3.1 乳糜漏发生原因分析胸导管多经颈血管鞘后方、膈神经及前斜角肌前方注入左颈静脉角，注入点常在静脉角血管交叉点直径1 cm范围内，但也存在着较多解剖结构变异：胸导管末端形成分支或淋巴管丛，或从颈内静脉前方通过，或汇入1 cm范围外的颈内、锁骨下、颈外甚至无名静脉，还有与右淋巴导管存在交通支者，相关的影像学研究也证实了胸导管各种变异的存在[5]。由于各种变异的存在以及胸导管本身抗拉性差，管壁菲薄透明，术中较难辨认，容易误伤。

下咽癌、颈段食管癌、喉癌、甲状腺癌等头颈部肿瘤容易发生颈部4区淋巴结转移，且常有病灶位于颈内静脉背侧，行功能性颈部淋巴结清扫时，必须将颈内静脉向内侧翻转，显露其后壁及后方的间隙、迷走神经，才能彻底清扫颈部4区淋巴结。在此过程中，胸导管或其分支可能发生破损。当术区放疗、转移病灶外侵明显或二次手术时，颈静脉角区域解剖层次不清，更容易误伤胸导管而引起乳糜漏[6]。由于全麻手术前禁食的原因，胸导管内压力低，术中损伤其分支时可能无明显表现，稍加处理即无明显漏出；但进食后乳糜液显著增加，尤其进食高脂食物后，胸导管内压力显著增加，出现明显乳糜漏。

近年来随着超声刀在外科手术中的普及，其在颈部淋巴结清扫手术中也逐渐得到应用。魏涛等[7]发现，使用超声刀处理颈部淋巴结较传统方法发生乳糜漏的比例增高，认为胸导管或淋巴管管壁菲薄，超声刀切割形成的闭合口不牢靠，也是颈部乳糜漏产生的原因之一。

3.2 治疗策略的选择处理乳糜漏应从减少乳糜产生、封闭胸导管漏口、及时清除形成的乳糜液、促进颈部皮瓣粘连愈合等各个环节入手。

饮食控制是最易施行、不增加费用的首选方法。低脂、无脂或中链甘油三酸酯为主的饮食可减少乳糜液的生成量[8]。生长抑素类似物可抑制胃，肠，胰腺内、外分泌，降低消化酶活性，同时直接抑制肠上皮的营养吸收与转运，也可减少乳糜液的生成[9-10]。理论上，对颈静脉角区域施行局部加压包扎，可压迫胸导管漏口，使之闭合，促进术区逐渐愈合。但颈部包扎、固定困难，且颈、肩部经常处于活动状态，难以保证持续有效的压迫，治疗效果常不甚理想。虽然有学者通过改良局部加压方式，获得了一定的效果[11]，但局部压迫会影响颈部皮瓣的血供，特别对于有颈部放疗史、多次手术史的患者局部长期压迫可能引起皮瓣坏死，导致严重后果。

乳糜液易形成胶冻状物，常规负压引流负压大小一般为-5 kPa，极易产生引流管堵塞、皮下积液的现象，使颈部皮瓣漂浮而无法愈合。对于下咽、颈段食管、喉等部位手术后患者，易诱发吻合口瘘、颈部感染等并发症。增强负压引流可及时吸出漏出液体，为颈部皮瓣粘合创造条件；同时持续负压使血管内皮生长因子和白介素-8的表达提升，新生血管数量显著增加，促进肉芽组织生长，有利于创面愈合[12-13]。

我科于2009年开始使用持续负压引流治疗乳糜漏，并进行了一定的改良。乳糜漏往往发生于术后2～4 d，此时颈部创面渗血逐渐停止，可将引流管更换为含2～4个侧孔的短引流管，经负压球连接中心负压，进行持续、按需低负压引流。改良方法可以防止副神经被强负压吸入引流管侧孔引起神经损伤，同时使引流管处于合适位置，避免直接引流乳糜管破口，增加引流量。一般初始负压设置为-40 kPa，然后根据颈部乳糜液的情况进行调整。积液量不多、接近淋巴液性状者，负压可适当偏低；当积液稠厚、皮下积液难以彻底吸除时，可增加负压至-60 kPa左右。动态调节负压值，使负压尽可能小的情况下维持皮瓣与深部组织的贴合状态，消除过大负压引起引流液增加的可能，利于漏口闭合；也避免了负压过小致术腔积液残留，影响创面粘连愈合。

本组25例乳糜漏患者中，8例轻度和10例中度患者，使用改良持续负压引流为主的综合治疗，于14 d内均逐渐治愈。1例重度乳糜漏的患者，使用改良持续负压引流、禁食、生长抑素等综合治疗后，引流量逐渐减少而治愈。因此，我们认为，以持续负压引流为主的综合治疗可使大部分乳糜漏病例经保守治疗而治愈。但25例中仍有6例重度患者，严密观察3 d后引流量无明显减少或增加，7例重度患者仅1例保守治疗愈合，其余6例均于手术治疗后愈合，提示重度患者，应尽早手术干预，以减少低蛋白血症、感染等并发症发生风险。对于手术处理后仍然有一定量乳糜漏、持续14 d以上的难治性病例，使用绿脓杆菌局部注射，也不失为一种有效的补偿治疗方法[14]。

改良持续负压引流及时移除了术区积液，促进皮瓣贴合，为创面愈合创造良好的条件，同时根据局部情况，灵活调整负压值，在保证术区无积液的情况下，尽量减少引流量，降低乳糜液丢失过多引起低蛋白血症、电解质紊乱等并发症的风险，缩短住院时间，是一种治疗乳糜漏安全、有效的方法，可作为保守治疗的主要方法。