内镜下金属钛夹联合药物局部注射对溃疡性上消化道出血患者应激反应的影响

朱泽雪

(河南圣德医院 内窥镜中心，河南 信阳 464000)

溃疡性上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage，UGH)的发病率约占上消化道出血的50.0%，具有起病急骤、病程进展快等特点，其病死率高达8.0%[1]。目前临床医生主要采用药物治疗溃疡性UGH，但对部分患者的止血效果不理想。近年来，胃镜下止血因止血速度快、创伤小等优势被应用于UGH的治疗中。基于此，本研究分析内镜下金属钛夹联合药物局部注射对溃疡性UGH患者应激反应的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2018年12月河南圣德医院收治的95例溃疡性UGH患者，按治疗方案分为常规组(47例)和联合组(48例)。常规组：女18例，男29例；年龄28～44岁，平均(35.72±2.78)岁；Forrest分级为Ⅰa级3例，Ⅰb级14例，Ⅱa级16例，Ⅱb级14例。联合组：女17例，男31例；年龄27～45岁，平均(36.03±3.12)岁；Forrest分级为Ⅰa级4例，Ⅰb级15例，Ⅱa级18例，Ⅱb级11例。两组性别、年龄、Forrest分级比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.2 选取标准纳入标准：(1)经无痛胃镜检查确诊为溃疡性UGH；(2)伴有呕血、柏油样便等临床表现。排除标准：(1)食管、胃底静脉丛曲张性出血；(2)肝、肾等重要器官器质性病变；(3)既往有奥美拉唑、奥曲肽等药物过敏史；(4)凝血机制紊乱或活动性出血；(5)认知功能障碍或精神行为异常。

1.3 治疗方法

1.3.1常规组 静脉滴注奥美拉唑(海南倍特药业有限公司，国药准字H20093289)40 mg+100 mL生理盐水，每日2次；静脉滴注奥曲肽(长春金赛药业股份有限公司，国药准字H20051860)500 mg+500 mL生理盐水，每日2次；口服200 mL去甲肾上腺素冷生理盐水(8.0%)，每小时1次。

1.3.2联合组 在上述治疗的基础上，对联合组患者实施内镜下金属钛夹联合药物局部注射治疗，具体操作如下。于胃镜(型号H260，购自日本Olympus公司)下使用去甲肾上腺素盐水(8.0%)冲洗出血部位，明确溃疡部位，根据出血病灶选取注射点(4～5个)，并于溃疡周围黏膜下基底部使用注射针(型号MD8，购自日本Olympus公司)注射肾上腺素生理盐水(1∶10 000)，每个注射点1～2 mL，直至病灶周围黏膜隆起、发白，镜下冲洗病灶表面未见活动性出血。应用金属钛夹(型号X-610-135，购自日本Olympus公司)，沿胃镜活检通道置入钛夹推送器，保证钛夹与出血部位周围组织呈垂直接触，瞄准出血病灶周围，收紧、离断钛夹，紧箍出血病灶及其周围。对血管裸露者先夹闭处理血管两侧。结合溃疡长度、大小及血管暴露程度决定钛夹数量。术后1 d禁食。术后2 d胃镜探查再出血及钛夹脱落情况。

1.4 观察指标(1)止血效果。治疗24 h内止血成功为显著改善；治疗24～48 h内止血成功为缓解；治疗48 h后仍流出鲜红色液体为无效。将显著改善、缓解计入止血有效率。(2)治疗前后血清皮质醇(cortisol，Cor)、生长激素(growth hormone，GH)、抗利尿激素(antidiuretic hormone，ADH)水平。空腹取3 mL静脉血，离心12 min，转速为3 000 r·min-1，分离取血清，采用放射免疫法检测血清Cor、GH、ADH水平。试剂盒购自上海信裕生物技术有限公司，严格按照试剂盒说明书操作。

2 结果

2.1 止血有效率常规组显著改善29例，缓解10例，无效8例；联合组显著改善36例，缓解11例，无效1例。联合组止血有效率[97.92%(47/48)]高于常规组[82.98%(39/47)]，差异有统计学意义(χ2=4.560，P=0.033<0.05)。

2.2 应激反应治疗前，联合组血清Cor、GH、ADH水平分别与常规组比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。治疗后，两组血清Cor、GH和ADH水平均低于治疗前，联合组血清Cor、GH和ADH水平均低于常规组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后应激反应比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05；与常规组治疗后比较，bP<0.05；Cor—皮质醇；GH—生长激素；ADH—抗利尿激素。

3 讨论

溃疡性UGH的发生与胃酸分泌过多有关，若治疗不及时或处理不当，可造成失血过多，引发昏厥或休克，危及患者生命。既往临床治疗溃疡性UGH多采用质子泵抑制剂、生长抑素等止血类药物，能有效抑制胃酸分泌，降低胃内酸度，减轻胃酸对溃疡面的腐蚀作用，进而保护胃黏膜，促进血小板聚集。但数据显示，5.0%～10.0%的严重溃疡性UGH患者仅通过药物治疗难以达到临床预期效果，易延误最佳治疗时机[2]。

内镜下金属钛夹联合药物局部注射通过注射肾上腺素，不仅可压迫局部小动脉、小静脉，达到止血的目的，还能聚集血小板，生成微血栓，发挥良好的止血效果。利用特制金属钛夹机械压迫缝合出血血管及周围组织，能阻断血流，提高止血效果，降低局部组织变性坏死发生率。资料显示，应用金属钛夹治疗静脉曲张性UGH患者，即时止血率高达93.2%[3]。本研究结果显示，联合组止血有效率高于常规组。这提示将内镜下金属钛夹联合药物局部注射应用于溃疡性UGH患者，能提高止血有效率。

溃疡性UGH多伴有不同程度的应激反应，而持续应激状态是造成止血困难、二次出血的主要原因[4]。溃疡性UGH发生时，机体处于应激状态，会诱导儿茶酚胺释放，增强交感神经兴奋性，提高GH、ADH等水平，进一步加重出血，最终形成恶性循环。本研究结果显示，治疗后联合组血清Cor、GH、ADH水平低于常规组。采用内镜下金属钛夹联合药物局部注射治疗溃疡性UGH患者，能有效减轻应激反应。借助胃镜能提高视野清晰度，进而提高钛夹夹闭位置的精准度，避免损伤其他重要部位，从而降低二次出血风险。

综上可知，采用内镜下金属钛夹联合药物局部注射治疗溃疡性UGH患者，能提高止血有效率，减轻应激反应。