简化全弓置换联合支架象鼻手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者的效果

王志敏，杨婧

[1.三门峡市陕州区人民医院 急诊科，河南 三门峡 472000；2.空军军医大学第一附属医院(西京医院) 急诊科，陕西 西安 710032]

主动脉夹层是指主动脉血液从主动脉内膜破裂处进入主动脉中膜，导致中膜分离，形成真假两个腔体。急性Stanford A型主动脉夹层患者以撕裂样疼痛为主要表现，若未得到及时有效的救治，易导致死亡。目前临床主要通过手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层，但临床术式多样，如升主动脉置换术等，但治疗效果不一，各有优劣。基于此，本研究分析简化全弓置换联合支架象鼻手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年3月至2019年6月西京医院收治的80例急性Stanford A型主动脉夹层患者，依照手术方案分为对照组和观察组，各40例。对照组男23例，女17例，年龄61～82岁，平均(71.62±5.11)岁。观察组男21例，女19例，年龄62～84岁，平均(73.12±5.43)岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 选例标准纳入标准：(1)经主动脉计算机断层扫描、胸超声心动图检查确诊为急性Stanford A型主动脉夹层者；(2)凝血功能正常者。排除标准：(1)肝、肾等重要器官功能衰竭；(2)主动脉弓撕裂；(3)存在手术禁忌证。

1.3 治疗方法

1.3.1对照组 患者接受全弓置换术联合支架象鼻手术治疗，具体操作如下。静脉复合麻醉，穿刺左侧上下肢动脉并测压，消毒单侧下肢，便于股动脉插管，取大隐静脉。于右侧锁骨下至锁骨中1/3交点处做切口，游离右腋动脉，结扎分支，套带远近两端，若腋动脉夹层累及或过细，则单独使用或加用股动脉插管。插腔房管于右心房，将可塑心引流管置入右上肺静脉，切开升主动脉，灌注HTK液，至左右冠状动脉开口，心脏停止跳动后，行近端主动脉吻合。根据患者情况选择单纯升主动脉置换(或带主动脉瓣人工血管升主动脉替换)术，将患者鼻温降至25 ℃以下，暂停循环，于右腋动脉行脑灌注，用冰帽降温保护脑部，切开主动脉，至左锁骨下动脉远端，释放术中支架象鼻，吻合主动脉远端，横断弓部三分支血管根部，吻合四分支血管，复温，恢复循环，再次吻合左锁骨下动脉、无名动脉。

1.3.2观察组 接受简化全弓置换联合支架象鼻手术治疗，具体操作如下。在暂停循环脑灌注期间，于左锁骨下动脉、无名动脉之间横断主动脉弓，植入支架象鼻，直视下行支架象鼻开窗，连通左锁骨下动脉，用四分支人工血管行弓部其他血管重建，同时行主动脉置换。暂停循环期间，于右腋动脉顺行脑灌注，用冰帽降温保护脑部，其他操作同对照组。

1.4 观察指标(1)手术情况，包括手术时间、术中出血量、阻断时间、术后机械通气时间、ICU停留时间等。(2)中枢神经系统并发症及内瘘发生情况。(3)术后30 d内死亡情况。

2 结果

2.1 手术情况观察组手术时间、体外循环时间、阻断时间、术后机械通气时间及ICU停留时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 死亡率术后30 d内，对照组死亡率为20.00%(8/40)，观察组死亡率为10.00%(4/40)。两组术后30 d内死亡率比较，差异无统计学意义(χ2=1.569，P=0.210>0.05)。

2.3 并发症对照组发生中枢神经系统并发症11例，包括短暂性神经系统功能不全9例，永久性神经系统功能不全2例，未发生内瘘；观察组发生中枢神经系统并发症4例，均为短暂性神经系统功能不全，3例内瘘。观察组中枢神经系统并发症发生率[10.00%(4/40)]较对照组[27.50%(11/40)]低，差异有统计学意义(χ2=4.021，P=0.045<0.05)。两组内瘘发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.385，P=0.239>0.05)。

3 讨论

目前，全弓替换联合支架象鼻术是临床常用的治疗急性Stanford A型主动脉夹层的术式。张巍等[1]研究报道，采用全弓替换联合支架象鼻术治疗急性Stanford A型主动脉夹层，能取得较好的短期及远期效果。但该术式存在手术时间长、血管吻合口多、术中需暂停循环等缺点，对医生操作技能的要求较高。随着医学技术的发展，全弓替换联合支架象鼻术也得到了改良、简化。本研究结果表明，采用简化全弓置换联合支架象鼻手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层患者，能缩短手术时间、体外循环时间、阻断时间、术后机械通气时间、ICU停留时间，减少术中出血量。简化全弓置换联合支架象鼻手术在直视下行支架象鼻开窗，能缩短手术时间，因此可缩短暂停循环及体外循环的时间，减少手术带来的损伤，从而可缩短患者术后ICU停留及机械通气的时间[2-4]。

在急性Stanford A型主动脉夹层患者手术过程中需在低温下进行操作，术后易发生神经系统等并发症。本研究结果显示，观察组中枢神经系统并发症发生率较对照组低。简化全弓置换联合支架象鼻手术操作过程中选择顺行脑灌注，能保护患者脑部，其既可进行正常的体外循环，又能在暂停循环期间进行脑部血液灌注，可有效减少脑部神经损伤，从而减少术后并发症[5]。但观察组发生3例内瘘，临床应及时加强防治。

总之，采用简化全弓置换联合支架象鼻手术治疗急性Stanford A型主动脉夹层，能缩短患者手术时间、体外循环时间、阻断时间、术后机械通气时间、ICU停留时间，减少术中出血量，且中枢神经系统并发症少，但存在内瘘发生的风险。