肾上腺皮质癌合并静脉癌栓的手术治疗及预后

杨华安 郭胜杰

1重庆市渝北区人民医院泌尿外科（重庆401120）；2中山大学肿瘤防治中心泌尿外科（广州510000）

肾上腺皮质癌（adrenal cortical carcinoma，ACC）是一种发生于肾上腺皮质的罕见的具有侵袭性的恶性肿瘤［1］，恶性程度高、易于出现远处转移，预后差。其在人群中的发病率北美为每年0.7 ～2.0/百万，全世界发病率为4 ～12 例/百万人/年［2］。各医疗中心报道的5年生存率及中位生存时间有一定差异［3-5］，5年生存率从16%到47%不等［6］。因ACC 发病率低，目前国内对肾上腺皮质癌相关的报道仅见于几个大的医疗中心及少量的个案报道［8-11］，对于ACC 合并静脉癌栓的案例，这类属进展期或晚期的患者的手术治疗报道鲜有涉及。本文就中山大学肿瘤防治中心2012年1月至2017年12月收治的7 例肾上腺皮质癌合并静脉癌栓手术患者的病例资料进行总结，以期能为ACC 静脉癌栓患者的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2012年1月至2017年12月中山大学肿瘤防治中心收治的经手术及术后病理确诊肾上腺皮质癌合并静脉癌栓病例资料7 例。病例资料包括性别、年龄、部位、BMI、有无首发症状、高血压、高血糖、高皮质醇分泌、低血钾等基本情况、手术方式、步骤、联合脏器切除、手术时间、出血量、肿瘤大小、癌栓情况及随访预后。手术方式均采用开放手术。随访采用电话随访和门诊方式进行。

1.2 手术方法7 例患者均采用开放手术。手术方法：常规选择经腹部正中切口，切开位置为上至剑突，下至脐下3 ～6 cm 或耻骨联合，视肿瘤大小而定。若肿瘤较凸显向胸腔方位，则选择双侧肋缘下“人”字性切口。肿瘤位于右侧，则打开升结肠侧腹膜将结肠、十二指肠和胰头翻向左侧，完成KOCHER 操作，暴露肿瘤、右肾及下腔静脉。常规打开肾上极同肾上腺无血管平面，先游离肿瘤下极及外侧、后侧，轻柔下压肿瘤、右肾及肾蒂血管，再游离肝下下腔静脉及其各属支，其中包括双肾静脉。若肿瘤大部位于肝后或癌栓过长入肝后下腔静脉段，则打开镰状韧带、冠状韧带等肝脏的固定附着韧带，将肝脏整体向左翻转，游离肿瘤上极与肝脏的间隙，显露肝内段下腔静脉全程；最后游离肿瘤内侧同下腔静脉间隙，仅留中央静脉或侵及下腔静脉壁的肿瘤部分。游离时注意结扎阻断汇入下腔静脉内的较大的腰静脉，必要时阻断第一肝门。切开下腔静脉取出癌栓，若癌栓同静脉壁粘连紧密，疑似侵犯，需切除部分静脉壁，4-0 血管缝线，连续缝合血管。左侧则常规打开降结肠旁侧腹膜，打开脾肾韧带，将降结肠翻向右侧。显露左肾静脉及左肾上腺中央静脉，进入左肾及肾上腺间无血管平面，分离肿瘤下极、外侧，后侧，分离上极及腹主动脉间隙，仅留癌栓所在的左肾上腺中央静脉同肿瘤相连，同时暴露左肾动脉血管，阻断肾动脉，确定肿瘤癌栓到达的位置，阻断癌栓静脉近心端，切开静脉壁，取出癌栓。4-0 血管缝线，缝合血管。若出现肿瘤同肾脏粘连紧密疑似侵犯肾脏或癌栓侵犯肾静脉壁，自大血管表面游离，连同侧肾脏整块切除。

2 结果

7 例患者中女3 例（42.9%），男4 例（57.1%）；平均年龄（54.4±13.9）岁（36 ～74 岁）；BMI 为（22.6± 3.1）（16.9 ～26.7）。有首发症状者4 例（57.1%）、高血压5 例（71.4%）、低血钾1 例（14.3%）、高血糖1 例（14.3%）、高皮质醇4 例（57.1%）。肿瘤部位位于左侧4 例（57.1%）、右侧3 例（42.9%），术后肿瘤大小（11.0 ± 4.6）cm（8 ～20 cm），左侧4 例癌栓均未超出左肾静脉汇入下腔静脉处右侧3 例中有2 例癌栓延伸至第二肝门及1 例自右肾上腺中央静脉延伸至入下腔静脉向心端1.5 cm 处。ENSATⅢ期4 例、Ⅳ期3 例。原发部位肿瘤均行R0 手术切除，联合脏器切除3 例：1 例联合切除胰体尾部和肾脏，1 例切除部分肝脏、1 例切除同侧肾脏。平均手术时间（200.7 ± 79.9）min（100 ～315 min），平均出血量（1 262 ± 757）mL（300 ～2 200 mL），平均住院时间住院时间（8.1 ± 2.1）d（5 ～11 d）。无严重围手术期并发症，术后平均生存时间（14.5 ±11.9）个月（3 ～34 个月），目前死亡6 例，存活1 例。见表1。

3 讨论

ACC 患者的中位总生存期约为3 ～4年［12］。充分切除肿瘤目前仍是被认为治疗ACC 最有效的治疗手段。关于手术方式的选择，目前有不同意见。主流意见认为：开放手术仍然是的标准术式，但微创手术也是一个选择。但均需遵循肿瘤手术的原则：手术切除完整和避免肿瘤包膜破坏（R0）［13］。如果无益于该原则的实施，腔镜手术必须仔细权衡，以避免对患者产生危害性结果［14］。尽管关于淋巴结切除术益处的报道各不相同。但如果淋巴结受累，应至少在肾上腺周围区域和肾门进行淋巴结清扫，预防性淋巴结切除术的作用有待进一步研究分析，但其有利于肿瘤的分期判定［15］，ACC淋巴结受累及的报道率从4%到73%不等，表明区域淋巴结切除术既不是由所有外科医生正式实施，也不是所有病理学家准确评估或报告。根据美国和法国的系列研究，大约10% ～30%的ACC患者接受了正式的淋巴结切除术作为肿瘤切除的一部分，这反映了手术治疗的非标准化［16-17］。本研究纳入病例中也存在这一问题。表中TNM 分期中Nx 表示：虽然行肿瘤根治整块切除，均充分完整切除了原发部位肿瘤，未出现严重围手术并发症，术后患者均正常恢复出院，但手术医师未单独清理出淋巴结送检，病理医师亦未单独报告，导致肿瘤N 分期受影响，如：案例1、2、5、6。因此标准化淋巴结清扫及标本送检，需要规范，其有利于预后判断和指导综合治疗。

表1 病例的临床特征及数据Tab.1 Characteristics of the subjects

除根治性手术外，疾病分期、病理的肿瘤细胞增殖活性、肿瘤分级和皮质醇过多均是独立的预后参数［15］。最近的研究表明，皮质醇过多是晚期和局限性ACC 的负预后因素，高皮质激素血症和死亡率之间的关系呈明显的相关性。在无法控制症状的情况下，根治性手术是治疗ACC 合并高皮质激素症最有效的方法［18］。对于（Ⅰ～Ⅲ期）疾病的预后风险：肿瘤分期、切除状态和Ki67 指数是目前主要的预后因素［13］；高肿瘤负荷、高肿瘤分级、高Ki-67 指数和无法控制的症状是影响晚期疾病患者的预后的主要因素［19］。本文案例中7 个案例中，ENSAT Ⅲ期4 例，ENSAT Ⅳ期3 例，术前常规检查4 例出现明显皮质醇增高，占比57.1%。其中案例1 症状明显无法控制的高血压、高血糖伴反复无法控制的高热，术前皮质醇达3 944 nmol，术后高热症状缓解、但术后5 个月死亡。

癌栓向肾上腺静脉、肾静脉或下腔静脉的延伸占比约ACC 患者的15% ～25%［20-22］。静脉受累主要是静脉内的肿瘤癌栓。肿瘤位于右侧时更容易延伸入下腔静脉、左侧经左肾上腺中央静脉到达左肾静脉内并可继续向下腔静脉延伸。血栓切除术可能需要在肝静脉汇合处或体外循环下阻断下腔静脉，这取决于血栓的向腔静脉内延伸的程度。癌栓的切除方法包括完整的血栓取出术、MILK 手法，FOLY 尿管牵拉［23］或联合部分静脉壁切除或下腔静脉人工血管置换。在本案例中，静脉癌栓均未越过下腔静脉膈段，所以均未采用体外循环技术。右侧3 例中，案例2、4 例癌栓延伸至第二肝门附近，需将肝脏翻转后，显露肝后段下腔静脉。左侧4 例中，案例5、案例7 行联合肾及肾静脉（包含癌栓）的整体切除，案例3、案例6 以心耳钳阻断左肾静脉入下腔静脉入口后，左肾静脉切开取出癌栓。腔静脉癌栓取出术中，在阻断癌栓所在腔静脉上下端行静脉切开取癌栓前，注意仔细游离阻断汇入下腔静脉的各个属支，包括肝短静脉、肾上腺中央静脉、双肾静脉、腰静脉。特别是结扎较粗大的腰静脉，可明显减少出血。游离的过程中动作轻柔，避免癌栓脱离。手术均存在一定量失血，特别是该类晚期肿瘤。本文7 个案例术后肿瘤平均大小（11.0±4.6）cm。平均手术时间（200.7 ± 79.9）min，平均出血量（1 128 ± 708）mL。平均住院时间住院时间（8.1±2.1）d。

目前关于ACC 合并静脉癌栓，患者是否应该积极手术治疗仍有争议。CHICHE 等［22］报道15 例ACC 延伸至腔静脉的手术治疗患者，2 例患者术后死亡，10 例患者在4 至31 个月时死于转移性并发症，在根治性切除后中位生存期收益仅为8 个月。TRAN 等［24］分析肾上腺皮质癌10年期以上生存患者资料，发现均无静脉癌栓这一高危因素。并认为尽管累及腔静脉的ACC 不应被认为是治疗性切除的绝对禁忌症，但它应被认为是一种高度侵袭性肿瘤生物学的指标，并应预期有限的治愈机会。但一项跨国多中心调查显示：共有38 例ACC 合并静脉侵犯的手术患者（其中14 为ENSATⅣ期）被纳入，围手术期30 d 内死亡率为13%，25例患者在手术后2 ～61 个月死亡（中位5 个月）。但ACC 伴腔静脉或肾静脉癌栓，但无远处转移的情况下进行肿瘤根治及静脉癌栓切除术，约25%的患者能获得3年总生存率获益［25］。本文中7 例患者无围手术期死亡，随访已死亡6 例，存活1 例（案例5）。术后生存时间（14.5±11.9）个月。其中3 例患者就诊时已存在远处转移（ENSAT Ⅳ期），分别为第3 例、第6 例和第7 例，存活时间分别为3、27 和5 个月。ENSAT Ⅲ期4 例，分别为：案例1、2、4、5，相应的存活时间5、12、16 和34 个月。

多器官切除仍然是大的和潜在的侵袭性ACC的首选方法。一些表现为稍小ACC 的患者可能受益于更广泛的切除［26］。本文中3 例患者行多器官切除，分别为第4 例、第5 例和第7 例，除第5 例随访34 个月时仍存活外，其他两例存活时间分别为16 个月、5 个月。存活5 个月患者，术前已存在远处转移。提示联合器官切除可能会有一定的生存获益，但在远处转移患者收益有限。

本研究仍存在不足：样本量总体较少，部分资料缺失。如：部分样本的行根治行整块切除，但手术医师或病理医生未将淋巴结清扫区域或整块组织中富含的淋巴结单独病检，病理医师应该制定标准的检查流程及免疫组化检查指标。术前未常规检测雄激素、醛固酮等类固醇激素，术前未行PET 检测评估，不排斥部分微小远处转移患者未发现导致术后分期错误等，术后定期随访检查资料不全等。建议该类疾病的手术患者制定的严格术前评估、手术切除范围及单独送检流程、术后监测及联合治疗。综上，合并癌栓的肾上腺皮质癌，手术难度大，风险高，生存预后较差，但少数患者可能从手术中获益。