新型冠状病毒肺炎出院病例121例分析

黄亚雄 谢君 臧婧蕾 谢元林 郑芳 唐伟 钟正 蔡春琳

长沙市第一医院感染科（长沙410000）

2019年12月发生的不明原因肺炎，病原经世界卫生组织（World Health Organization，WHO）正式命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）［1］。现对长沙市COVID-19 定点治疗机构（长沙市第一医院北院）治愈出院患者进行回顾性分析，探讨COVID-19 患者的临床特点及诊治方案，为临床诊治进一步提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集长沙市第一医院北院2020年1月30日至2月20日治愈出院的COVID-19 患者125例，剔除婴幼儿及儿童4例，纳入研究121例。

1.2 研究方法使用调查登记表详细记录121 例患者的社会人口学特征、基础病等情况，详细记载患者抗病毒治疗初治方案及COVID-19 咽拭子PCR 转阴情况，治疗前后的血常规、超敏C 反应蛋白及降钙素原指标，依据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》第六版［2］把研究对象分成轻型/普通型，重型/危重型。

1.3 统计学方法使用SPSS 25 版本统计软件进行数据处理，计量资料采用均数±标准差表示，符合正态分布采用t检验，不符合正态分布采用非参数检验，两样本率比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COVID-19 患者人口学特征与病情轻重的关系对比分析COVID-19 轻型/普通型患者与重型/危重型患者的人口学特征，发现后者年龄大于前者，且差异有统计学意义（P＜0.05），性别、武汉相关接触史、家族聚集现象在两者之间差异无明显统计学意义（P＞0.05），存在高血压，心脏、肾脏基础病患者更容易发展为重型/危重型，而存在糖尿病，肺部、脑部及肝脏基础病的患者在两者之间无明显差异（P＞0.05），后者中激素使用人数、NLR、CRP 明显高于前者，而嗜酸性粒细胞计数明显低于前者，且差异均具有统计学意义（P＜0.05），白细胞、血红蛋白、血小板在两者之间差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。在新型冠状病毒肺炎患者中，降钙素原为正常值的人数达95%。

2.2 COVID-19 患者治疗前后血常规、炎性指标的变化情况COVID-19 患者在治疗后，白细胞计数、血小板计数、嗜酸性粒细胞计数明显高于治疗前，CRP 明显低于治疗前，且差异均有统计学意义（P＜0.05），血红蛋白计数在治疗前后差异无明显统计学意义（P＞0.05），NLR 在轻型/普通型患者中，治疗前后差异无明显统计学（P＞0.05），但在重型/危重型患者中，治疗后明显低于治疗前，且差异存在统计学意义（P＜0.05），（表2）。

2.3 COVID-19 患者入院抗病毒治疗方案的使用情况COVID-19 轻型/普通型初治患者中，未使用抗病毒治疗、单药抗病毒治疗及二药联合抗病毒治疗人数分别为1.09%，40.22%，58.69%。重型/危重型患者中，单药抗病毒治疗及二药联合抗病毒治疗人数分别为86.21%，13.79%（图1）。

表1 COVID-19 患者人口学特征与病情轻重的关系Tab.1 COVID-19 patients′demographic characteristics and severity 例（%），±s>

表1 COVID-19 患者人口学特征与病情轻重的关系Tab.1 COVID-19 patients′demographic characteristics and severity 例（%），±s>

项目年龄（岁）性别男 女流行病学与武汉人有接触与武汉人无接触家族聚集现象有 无基础病高血压糖尿病心脏疾病肺部疾病脑部疾病肝脏疾病肾脏疾病激素使用情况有 无血常规白细胞计数（×109）血红蛋白计数（g/L）血小板计数（×109）中性粒细胞计数/淋巴细胞计数嗜酸性粒细胞计数（×109）超敏C反应蛋白（mg/dL）轻型/普通型42.8±13.65 48（12.2）44（43.3）57（22.6）35（32.7）31（18.2）61（64.6）8（13.7）6（6.1）1（3.0）1（2.3）2（3.0）2（2.3）0（0）5（25.9）87（66.1）4.82±1.85 129.7±16.2 184.9±65.9 2.55±1.38 0.04±0.05 19.4±18.1重型/危重型52.28±12.26 16（15.3）13（13.7）21（18.7）8（10.3）5（8.6）24（20.4）10（4.3）2（1.9）3（0.96）2（0.72）2（0.96）1（0.7）2（0.5）29（8.15）0（20.9）4.6±1.6 123.8±18.1 177.3±71.4 4.4±2.7 0.01±0.03 47.8±24.5 χ2/t值-3.685 0.0800.788 1.0530.305 2.8560.091 11.579 0.005 5.912 3.078 1.538 0.148 6.451 97.5970.000 0.194 2.043 0.218-6.215 3.116-7.025 P值0.001 0.001 0.944 0.015 0.079 0.215 0.700 0.010 0.743 0.291 0.944 0.000 0.008 0.000

表2 COVID-19 患者治疗前后血常规、炎性指标的变化情况Tab.2 COVID-19 patients before and after treatment blood routine，inflammatory changes in the situation ±s

表2 COVID-19 患者治疗前后血常规、炎性指标的变化情况Tab.2 COVID-19 patients before and after treatment blood routine，inflammatory changes in the situation ±s

组别白细胞计数（×109）血红蛋白计数（g/L）血小板计数（×109）中性粒细胞计数/淋巴细胞计数嗜酸性粒细胞计数（×109）超敏C 反应蛋白（mg/dL）轻型/普通型治疗前4.82±1.85 129.7±16.2 184.9±65.9 2.55±1.38 0.04±0.05 19.4±18.1治疗后5.4±2.0 130.8±16.7 232.7±82.5 2.57±1.46 0.08±0.07 14.3±12.9 t 值-3.109-1.158-6.880-0.144-6.029 2.078 P 值0.003 0.250 0.000 0.886 0.000 0.041重型/危重型治疗前4.6±1.6 123.8±18.1 177.3±71.4 4.4±2.7 0.01±0.03 47.8±24.5治疗后8.7±3.0 126.9±17.1 265.3±106.4 2.51±1.48 0.07±0.09 13.5±17.2 t 值-7.346-0.858-5.036 3.632-3.419 7.022 P 值0.000 0.398 0.000 0.004 0.002 0.000

2.4 COVID-19患者抗病毒治疗后病毒转阴情况COVID-19 轻型/普通型患者经抗病毒治疗后，1 周阴转率达70.7%，且两药联合治疗组阴转率明显高于单药及未使用抗病毒治疗组，且差异存在统计学意义（P＜0.05），重型/危重型患者1 周阴转率为44.8%，联合治疗组与单药治疗组效果差异没有统计学意义（P＞0.05，表3）。

图1 COVID-19 患者入院抗病毒治疗方案的使用情况Fig.1 COVID-19 patients receiving antiretroviral therapy

表3 COVID-19 患者抗病毒治疗后病毒转阴情况Tab.3 COVID-19 patients after virus treatment to shade 例（%）

3 讨论

这是一项关于长沙地区新型冠状病毒肺炎感染治愈出院患者的临床研究，发现新型冠状病毒肺炎重型或危重型患者年龄明显大于轻型或普通型患者，考虑与年龄越大，患者免疫功能越低下，病情进展迅速有关，有研究［3］表明男性比女性更容易感染新型冠状病毒肺炎，机制与女性的X 染色体与性激素在病毒感染时引发的保护性免疫反应有关，但在本研究中未发现新型冠状病毒肺炎感染病情的轻重及感染人数与性别有关。病毒在传播的过程中，可能出现变异、传染性及毒力的变化，流行初期新型冠状病毒肺炎部分患者存在华南海鲜市场接触史，但本研究对象中暂未发现华南海鲜市场相关接触史，大部分患者存在武汉相关人员接触史，少部分患者存在本地确诊患者接触史，提示病毒已脱离华南海鲜市场及武汉地区，在其他地区迅速传播，且存在家族聚集现象，暂未发现相关接触史、家族聚集现象与病情轻重有关，因而无法证实是否存在病毒毒力的变化。CHEN等［3］对99 例新型冠状病毒肺炎患者行临床分析，发现存在高血压、心脑血管病变、糖尿病、肺部基础疾病是新型冠状病毒肺炎感染及加重的危险因素，本研究发现存在高血压、心脏疾病的新型冠状病毒肺炎患者更容易出现重型/危重型，与上述研究相符，高血压、心脏疾病患者ACE2 活性较强，以往大量专家已证实SARS 可通过ACE2 进入人体细胞［4-5］，MARKUS 等［6］通过研究发现新型冠状病毒肺炎与SARS 系统发育同源性较高，亦可通过ACE2 受体进入细胞，病毒通过ACE2 大量进入细胞破坏机体，引起病情加重。但暂未发现糖尿病、脑部病变、肺部病变与病情轻重有关，与上述研究不符，考虑与本研究样本量太少有关，还需扩大样本量进一步分析。同时发现肾脏基础疾病的患者容易出现新型冠状病毒肺炎重型/危重型，需要进一步分析肾功能及尿常规，条件允许时行肾活检，查看是否存在新型冠状病毒肺炎直接损害肾脏的依据，引起疾病加重。

有文献［7］报道新型冠状病毒肺炎重型患者容易出现白细胞下降及血小板减少，而目前暂未发现新型冠状病毒肺炎轻型/普通型及重型/危重型患者白细胞、血小板存在差异，考虑可能重型/危重型患者能及时入院诊治，还未进一步恶化，至于治疗后白细胞及血小板较治疗前明显上升，认为与激素的使用有关。中性粒细胞计数/淋巴细胞计数（NLR）是评估肺炎严重程度与预后的一个重要指标［8］，有报道［9］发现新型冠状病毒肺炎感染死亡者均在死亡前出现中性粒细胞计数增高，淋巴细胞计数降低的情况，考虑NLR 与新型冠状病毒肺炎病情轻重可能存在某种相关性，本研究通过对比发现新型冠状病毒肺炎重型/危重型患者NLR 明显高于轻型/普通型患者，且前者治疗后NLR 明显低于治疗前，与上述报道相符。LIU 等［10］进一步分析61 例新型冠状病毒肺炎患者的资料，证实中性粒细胞/淋巴细胞比值是重症发病率的独立危险因素。研究对象中，重型/危重型患者嗜酸性粒细胞数明显低于轻型/普通型患者，且随着治疗后该类细胞明显上升，与ZHANG 等［11］研究相符，但嗜酸性粒细胞的消耗机制暂不明确，还需进行深层次分析。降钙素原（PCT）与CRP 在感染性疾病诊治方面，起着至关重要的作用，细菌感染时，PCT 主要在细菌毒素和炎症细胞因子的刺激下产生，血中PCT 水平明显升高，病毒感染时，INF-γ大量产生，将会抑制PCT 的激活及产生［12］，因而在新型冠状病毒肺炎患者中，95%患者PCT 为正常范围，与CHEN 等［3］研究相一致。CRP 作为鉴别细菌及病毒感染的另一项指标，受多种因素的影响，与全身炎症反应密切相关［13］，重型/危重型新型冠状病毒肺炎患者体内存在炎症风暴，可导致CRP 明显上升，与CRP 在重型/危重型患者中明显高于轻型/普通型患者，普通型或重型患者中治疗后明显下降的结论相符。

对于新型冠状病毒肺炎这种新出现的急性呼吸道感染性疾病，目前指南批准了克力芝、干扰素、阿比多尔、氯奎及中药制剂等多种抗病毒方案［14-15］，目前长沙地区治愈出院的121 例患者中，有33.9%、9.9%、7.4%分别使用克力芝、干扰素、阿比多尔单药治疗，43%、5%分别使用克力芝加干扰素、克力芝加阿比多尔联合治疗，1 例患者入院时未使用抗病毒治疗，1 周后因病毒未转阴改用克力芝抗病毒治疗，依据初治抗病毒方案分析，在新型冠状病毒肺炎轻型/普通型患者中，两药联合治疗组抗病毒治疗1 周阴转率明显优于单药治疗组，但在重型/危重型患者中，两种治疗方案未见差异有统计学意义，考虑与联合用药样本量太少有关，需扩大样本量进一步分析，因目前抗病毒治疗相关的研究较少，需要更多的数据来支持如何合理选择抗病毒治疗方案。

总之，新型冠状病毒肺炎在人与人之间传播迅速，目前部分地区人数还在增长，需要保持高度警惕和不断探索的精神。