习惯逆转训练在抽动障碍中的应用

陈剑军 章小雷

【摘要】 抽动障碍是一组常见的儿童期神经精神疾病，以不随意、快速、重复的非节律运动和/或无明显目的、突发性发声抽动为主要表现的神经发育障碍。国内外主要通过药物治疗和行为干预为主。由于药物治疗可能具有严重和多种副作用，限制了长期使用，而行为干预的研究已有数十年，已被证明是治疗抽动的有效策略，其具有安全、不良反应小及疗效确切等特点，相较于药物治疗更加被人们所接受。本文对抽动障碍的行为疗法——习惯逆转训练做一综述，并总结了行为治疗当前面临的问题和挑战。

【关键词】 抽动障碍 行为疗法 习惯逆转训练 药物治疗

[Abstract] Tic disorder is a group of common childhood neuropsychiatric disorders， characterized by involuntary， rapid， repetitive non-rhythmic movements or/and sudden， purposeless vocal twitches. At home and abroad mainly through drug treatment and behavioral intervention. Since drug therapy may have severe and multiple side effects and restrict long-term use， behavioral intervention has been studied for decades and has been proven to be an effective strategy for treating twitch， with safety， small adverse reactions and definite efficacy， and is more accepted than drug therapy. This paper reviews the behavioral therapy of tic disorder-habit reversal training， and summarizes the current problems and challenges in behavioral therapy.

行為疗法是一种减轻或改善患者症状及不良行为的干预技术，具有安全性高、不良反应小、易操作、疗效确切等特点。行为疗法在临床上主要应用于抽动症、抑郁症、焦虑症、强迫症及情绪障碍等方面，其中对抽动障碍的患者更为有效，可明显降低患有持续性抽动症（PTD）和图雷特氏症（TD）患者的抽动症状严重程度。目前多种类型的行为干预措施已经被应用于治疗持续性抽动症和图雷特氏症患者，例如习惯逆转训练（HRT）、大规模负面实践（MNP）、意识训练（AT）、预防暴露反应（ERP）、综合行为干预（CBIT），但是只有习惯逆转训练和综合行为干预被认为是最有效的行为干预，也是被研究最多、应用最广泛的行为治疗方法。本文针对抽动障碍患者的行为疗法——习惯逆转训练做一综述，并总结了行为治疗当前面临的问题和挑战。

1 抽动障碍简介

抽动障碍是一组常见的儿童期神经精神疾病，以不随意、快速、重复的非节律运动和/或无明显目的、突发性发声抽动为主要表现的神经发育障碍，诸如眨眼或清喉等[1-2]。临床上可分为短暂性抽动、慢性抽动和Tourette综合征，其中短暂性抽动在学龄儿童中相对普遍，发病率在20%左右，通常不会持续超过6个月[3]，而慢性抽动和Tourette综合征发病率为0.4%～1.6%[4-5]，两者都持续超过一年[6]。大部分抽动障碍儿童共患1种或多种行为障碍，例如注意力缺陷多动障碍（ADHD）、强迫症（OCD）、焦虑症或对立违抗性疾病（ODD）[7]。这些共患病严重影响患者学习、社交、心理健康发展及生活质量。在恶性抽动的情况下，可能对身体造成伤害，亟需社会的关注。目前，有两种干预措施可降低患有TD的青少年抽动症状的严重程度：药物治疗和行为治疗。国内外对抽动障碍患儿主要是通过药物来治疗，包括α2肾上腺素能激动剂（可乐定）、肉毒杆菌毒素、抗癫痫药（托吡酯）及抗多巴胺能药物和抗精神病药（氟哌啶醇、喹硫平、利培酮、匹莫齐德）等[8]。然而，这些药物可能具有严重和多种副作用，例如体重增加、帕金森氏症、肌张力障碍和镇静作用[9]，可能会限制长期使用。对于抽动行为干预研究已有数十年，已被证明是治疗抽动的有效策略，包括：（1）集中练习;（2）放松训练;（3）自我监控;（4）基于功能或情境的管理方法;（5）习惯逆转训练;（6）暴露与反应预防;（7）认知行为治疗等[10]。其中习惯逆转训练是减少抽动严重程度最有希望的行为干预[11-12]，也是在抽动障碍治疗中被研究最多的行为治疗。其具有安全、不良反应小及疗效确切等特点，相较于药物治疗更加被人们所接受。

2 习惯逆转训练（HRT）

HRT是1973年由Azrin等[13]引入的，用于解决以身体为中心的重复行为和抽动。不仅包括抽动，还包括拔毛癖、咬指甲、吮拇指和抠皮肤。经过数十年的发展，HRT已发展成为一种成熟完善的认知行为疗法，可让患者洞悉疾病，允许接受抽动并对其进行自我管理，其目标是改善生活质量[13]。后来作为抽动障碍综合行为干预的一部分[14-16]。它是一种多成分干预，在降低抽动症严重程度方面具有最好的实验支持[17]，包括心理教育、意识训练、竞争反应训练、泛化训练、自我监控、放松训练、行为奖励、激励程序和社会支持等[18]。HRT的核心治疗技能是意识训练、竞争性反应训练和社会支持[16]。意识训练是HRT的第一个主要组成部分，是教导患者提高对抽动、先兆冲动或最早的抽动动作或声音的注意程度，包括抽动的描述、抽动的觉察、预警程序、自我监控和情境感知训练。为了提高对抽动的意识，教育患者通过镜子或录制视频等方式仔细观察及分析来描述自己抽动的特征，需要对每一次抽动的细节、每一次抽动发生的频率以及与之相关的躯体感觉或其他触发因素进行描述。在抽动觉察阶段，每次患者发生抽动时，患者自己记录这些动作，并重复这一过程，直到患者能够可靠地识别出80%的抽动发作。接着要觉察先兆性的警告信号，如前驱感觉或引起抽动的特定场景。虽然早期前驱感觉的存在并不是HRT成功的必要条件，但在抽动发作前确定先兆信号后，患者就可以开始竞争性反应来促进HRT的疗效。在自我监控阶段中，患者被要求使用手腕计数器或纸和铅笔记录每一次抽动的发生情况。每日自我监控时间的长短取决于患者抽动的频率，对于非常频繁的抽动，可能一次10 min，而抽搐发生的频率较低时，自我监控时间的长度会增加。最后，在情境感知训练中，使用功能分析法来识别高风险情境（如最可能发生抽搐的地点、事件和/或特定人群的存在/缺席）与抽动发作最高频率时段的识别[19-20]。通过治疗师的情景模拟和反馈，以及患者的自我监控，患者从而达到识别任何暗示抽动来临的信号[21]。竞争性反应是在意识训练被掌握后进行，它是帮助患者形成一种与抽动互斥的替代行为。患者需要运用一种特定的动作或行为去阻止抽动的发生，例如一旦觉察到抽动任何先兆信号，立即使用竞争性反应与抽动症状相竞争，竞争持续至少1 min或直至抽动症状消失为止。竞争反应训练与刻意抑制抽动的区别在于，它教导患者采取自愿行为来控制抽动，而不是简单地抑制抽动。社会支持训练是指在适当的时候利用父母、配偶或其他关键家庭成员来帮助患者及时、正确地使用竞争性反应[22]。

3 HRT的有效性研究

HRT是所有抽动障碍行为疗法中研究最多的一种。自20世纪80年代HRT被提出应用于抽动障碍治疗后，不少研究均发现HRT可有效改善抽动并控制TS症状。HRT疗效的第一次报道可以追溯到文献[23]的研究，Azrin和Peterson调查了10例6～36岁的TS患者与对照组比较HRT的疗效，发现所有受试者均表现出明显的改善，抽搐的平均百分比降低了93%，儿童和成人的发声和运动性抽动均减少。近10年来针对HRT的有效性研究越来越多报道。Piacentini等[12]和Wilhelm等[24]的研究都将HRT与支持性心理治疗进行了比较，均发现HRT在降低抽搐发作的严重程度方面更为有效，平均降低幅度为32.3%（范围为-25.8%～37.5%）。Piacentini等[12]还对126名受TS或CTD影响的9～17岁儿童和青少年随机对照研究，分为行为治疗组（主要包括HRT）和对照治疗组（包括支持治疗和教育），治疗10周后，根据耶鲁综合抽动严重程度量表，行为治疗组的总抽动评分降低比对照组更显著。此外，行为治疗组在总体治疗反应的综合评估中也有显著更大的改善。另一项系统评价和meta分析纳入8项试验共438例TS受试者，这些患者接受了行为治疗HRT或主要基于HRT的抽动综合行为干预，结果显示，行为治疗效果中等，行为治疗比对照干预措施更有可能产生疗效[25]。Yates等[26]对33例9～13岁的TS和CTD儿童进行了单盲随机对照研究，他们将HRT与教育治疗进行了比较，两组的抽动严重程度均有明显改善，HRT组比教育组表现出更大的改善。Bate等[27]进行了一项荟萃分析研究，评估了习惯性逆转疗法治疗不良适应性重复行为（如抽动、口吃等），发现习惯逆转疗法用于抽动等习惯障碍的治疗是非常有效的。Rizzo等[28]在比较慢性抽动症或抽动秽语综合征青年的行为教育和药物治疗的随机对照试验中，HRT治疗组和药物治疗组的患者出现抽动症状的严重程度显著降低，而心理教育治疗组则没有任何改善。药物治疗组比HRT治疗组更有效地减轻共患病（强迫症、焦虑症等），而心理教育治疗组没有任何改善，还强调了行为治疗，尤其是HRT，在治疗儿童和青少年抽动障碍方面与药物治疗一样有效，可将行为治疗作为轻度至中度抽動症状的儿童和青少年的一线治疗。以上这些研究都证实了HRT治疗抽动障碍是有效的。

4 国内研究现状

目前我国针对抽动障碍的行为治疗尚未系统开展，关于HRT治疗抽动障碍的研究较少。但是最近几年，HRT逐渐在国内临床治疗工作中应用得到认可并取得确切的疗效。陈颖萍等[29]研究了系统化行为干预对抽动障碍患儿的疗效，结果表明行为干预对抽动障碍儿童的症状和心理健康有显著的改善作用。黄国强等[30]对60例抽动障碍患儿随机对照研究，其中对照组患儿通过网络途径进行心理与教育干预，观察组患儿通过网络途径进行HRT，结果显示HRT通过网络途径治疗抽动障碍是可行的和有效的。梁斐等[31]对64例抽动障碍患儿随机分为了HRT组和可乐定透皮贴组，以YGTSS和副反应量表作为评价指标，治疗6个月后显示两组均可改善TD的抽动症状，其中HRT疗效更优，且安全性良好。

5 面临的问题和挑战

尽管HRT等行为疗法在降低抽动症状的严重程度方面有相当大的实验证据，但作为慢性性抽动症和Tourette患者的一线干预措施，其广泛使用和实施仍存在一些挑战。

首先，对行为疗法可能产生的负面后果的担忧。一些临床医生担心行为疗法可能会对慢性抽动症和Tourette患者产生意想不到的负面影响。这些担忧包括：关注抽动会使其恶化、抽动抑制会产生“反弹”效应和行为疗法可能会导致出现新的症状[32]。但也有许多实验证据表明这些担忧是不必要的。

其次，缺乏从事行为疗法的专业人员。尽管行为疗法已证明可有效降低抽动的严重性，但目前只有少数临床医生接受过循证行为实践培训，这给需要行为治疗的抽动障碍患者带来巨大的挑战。因此，与药物治疗相比，仅少部分患者能够进行行为治疗，而行为治疗实际上可能更有效。针对这一挑战，国外通过增加培训的人数、集体行为治疗、网络培训途径等方法增加从事行为疗法的专业人员，让行为疗法得到普及成为可能[33-35]。

第三，行为治疗的效果有限。尽管接受行为疗法的许多人的抽动发作严重程度明显降低，但是这些行为干预措施通常不会导致抽动发作完全缓解。因此，行为治疗难以根治抽动障碍，只能缓解其症状，需要结合其他治疗方法增强疗效。

第四，对抽动障碍患者遇到的其他问题的疗效有限。对抽动障碍患者而言，药物和行为干预的主要重点是降低抽动症状的严重程度。这种治疗方法的前提是，患者的抽动主要是由所经历的困扰、损害和不良生活习惯造成的。尽管许多患者在药物或行为干预方面有了显著改善，但仍有相当一部分患者继续因抽动和相关问题（例如，社会问题、社会缺陷、同伴受害及不良的自我认知）而感到困扰和损害。此外，由于任何一种干预都不能完全缓解症状，因此个人必须学习有效的应对技巧来应对与抽动相关的日常挑战。

总而言之，对于要求非药物治疗或者对药物治疗不耐受或治疗无效的抽动障碍患者，建议采用HRT行为治疗。在多个随机对照研究中已经证明其疗效，并且所产生的治疗效果可与抗精神病药物所观察到的媲美。尽管该行为疗法仍存在一些挑战，但坚信经过进一步的努力这些挑战将会被一一突破。

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（收稿日期：2019-11-08） （本文编辑：张爽）