卒中后神经相关并发症的中西医药物治疗进展

叶青++陈卫银

摘要：脑梗死后容易发生并发症，其发生率28%～95%。除肢体运动障碍外，大部分内科疾病如肺部感染、心血管疾病、电解质紊乱等在住院期间得到积极治疗并好转，而神经性相关并发症如精神、语言、认知等功能方面障碍在住院期间未足够重视或不能完全治愈，很多患者出院后没能及时治疗，这不仅影响患者生存质量，给患者及家属生活带来严重负担，且影响患者肢体康复。因此，应尽早发现并予以正确预防及治疗措施，改善脑梗死后长期预后。本文通过相关中西医结合药物治疗研究进展进行综述。

关键词：卒中后；并发症；药物治疗

中图分类号：R255.2文献标志码：A文章编号：1007-2349（2016）11-0089-03

国外有学者将卒中并发症分为内科并发症及神经并发症，前者包括肺部感染、尿路感染、静脉血栓栓塞、心血管事件、电解质紊乱、高血糖、消化道出血等，本文讨论神经相关并发症的中西医药物治疗进展。

1抑郁

卒中后抑郁（Poststroke Depression，PSD）是指脑卒中后引起的抑郁症，以情绪低落、活动机能减退、思维迟缓为主要特征的一类情感障碍性疾病，是脑卒中常见的并发症。研究显示[1-2]中风后抑郁的发病率为20%～60%，对抑郁症的早期实施有效的治疗和预防措施可减少卒中后残疾。

1.1卒中后抑郁的西药治疗国外学者研究证实[3]，现有抑郁筛选工具和有效的卒中后抑郁的治疗及预防策略没有显著减少卒中后抑郁症患者的比例，目前紧迫的需要增强临床预防和治疗中风后抑郁症的措施。

去甲肾上腺素（NE）和5-HT是与人类精神及情感活动密切相关的神经递质，研究表明[4]卒中后病变直接或间接损坏了NE和5-HT 递质的合成、代谢及传导通路，使NE和5-HT递质减少导致信息传递障碍，从而导致抑郁发生。临床上治疗PSD有效抗抑郁药物分类：选择性5-HT再摄取抑制药（SSRIs）如舍曲林、帕罗西汀；选择性5-HT 及NE再摄取抑制剂（SNRIs）如盐酸文拉法辛缓释片；NE及特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSA）代表药物有米氮平。研究者[5]使用舍曲林治疗卒中后抑郁，不仅治疗有效且减少卒中后不良事件的发生；同样，文拉法辛片[6]作用于血清素激活和去甲肾上腺素激活系统可能不仅对抑郁症的治疗也能改善中风患者未觉察到的情绪的一个有效的药物。

1.2卒中后抑郁的中药治疗中医学认为抑郁是由于情志不畅，气机郁滞所引起的一类病症。治疗以疏肝解郁，化痰通络，宁心安神为原则。卢薇[7]运用理气化痰方加减（主方：胆南星、法半夏、石菖蒲、青礞石、柴胡、郁金、佛手、绿梅花、陈皮、竹茹、栀子、茯苓、白术、川芎、丹参、白芍、芦根）治疗中风后抑郁，治疗后汉密尔顿量表评分明显改善。另外，对中药单药成分的抑郁治疗原理研究也逐渐深入，如葛根含葛根素、大豆苷元等异黄酮类成分，对脑血管系统有扩张脑血管、增加脑血流量、改善大脑供氧及脑微循环功能等作用，临床辨证用药可适当配伍[8]。

2血管性痴呆

血管性痴呆（vascular dementia，VD）是指由缺血性卒中、出血性卒中和造成记忆、认知和行为等脑区灌注的脑血管疾病所致的严重认知功能障碍综合征[9]。VD是老年期痴呆的常见病因之一，是继阿尔茨海默病（AD）后的第二大痴呆疾病，65岁老年人以上人群中痴呆的患病率约5%，其中血管性痴呆占20%[10]。

2.1卒中后血管性痴呆的西药治疗由于VD没有确定的诊断标准和病因分类，目前尚无标准治疗方案[11]。但总的治疗原则包括卒中的二级预防、改善认知功能及控制行为和精神症状，

2.1.1改善脑循环剂以尼麦角碱及奥拉西坦等为代表，其通过促进脑细胞能量的代谢，增加氧和葡萄糖的利用及蛋白质合成，改善学习和记忆能力。张胜武等[12]在选用尼麦角碱及奥拉西坦治疗血管性痴呆患者3个月后，患者MoCA评分均显著升高（P<0.05），ADL评分均显著降低（P<0.05），且两药联合用药组患者上述指标变化更为显著，与其他组比较差别有统计学意义（P<0.05）。

2.1.2胆碱酯酶抑制剂常用药物多奈哌齐，它能够抑制胆碱酯酶对乙酰胆碱的降减，从而提高乙酰胆碱的浓度，缓解患者的认知功能下降速度。马卓等[13]在多奈哌齐治疗血管性痴呆的自身对照试验中治疗后MMSE及ADL评分结果明显优于治疗前，安慰剂对照试验中多奈哌齐治疗组MMSE，ADL，ADAS-Cog评分结果明显优于安慰剂组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

2.1.3兴奋性氨基酸受体拮抗剂以美金刚为代表，它是一种中度亲和力、非竞争性的NMDA受体拮抗药，阻止谷氨酸浓度病理性升高导致的神经元损害，保护缺血、缺氧的脑组织，有助于增强和调节学习记忆能力。徐光青[14]在美金刚治疗脑卒中后认知障碍的随机、安慰剂对照研究治疗过程中，治疗组MMSE量表评分呈不断上升趋势，持续治疗12W，治疗后各观察时间点MMSE量表评分与治疗前比较均有非常显著差异（P<0.01）。

2.1.4钙通道拮抗剂尼莫地平为钙拮抗剂，通过抑制钙离子进入细胞内而抑制血管平滑肌收缩、缓解血管痉挛，从而保护神经元及改善脑供血，可减轻或延缓患者认知损害。陈涛[15]研究结果显示，尼莫地平治疗血管性痴呆的疗效优于安慰剂和甲磺酸双氢麦角毒碱，与盐酸多奈哌齐疗效相当。

2.2卒中后血管性痴呆的中药治疗中医认为本病病机为髓海不足，神机失用，气滞、血瘀、痰浊相互转化，或相兼为病，治疗以补虚扶正、充髓养脑为原则，辅以开郁逐痰、活血通窍。李雪琴[16]方用七福饮（人参、黄芪、白术、熟地、制首乌、当归、川芎、酸枣仁、远志、石菖蒲、煅牡蛎、珍珠母、益智仁、炙甘草）治疗VD患者30例，结果显示治疗组在升高MMSA、HDS-R及降低ADL评分方面显著优于对照组（P<0.01）。

3头痛

卒中相关头痛（stroke-associated headache，SH）即与卒中发生相关联的头痛，可出现于卒中当时、之前或之后，全亚萍[17]研究发现中风后头痛的发生率为24.1%，以紧张性头痛、偏头痛、扩散性头痛为主要表现形式[18]，依卒中形式不同，头痛性质以跳痛及针刺样疼痛为主，多为持续性疼痛，头痛部位以额部疼痛多见[19-20]。

3.1卒中后头痛的西药治疗在脑卒中急性期头痛时，注意脑组织水肿导致颅内压增高时伴随头痛，应积极脱水降颅压治疗；卒中恢复期头痛的治疗，如非甾体类抗炎药双氯芬酸钠、布洛芬等，常用于短暂止痛治疗。值得提出尼莫地平是一种Ca2+拮抗剂具有很强的脂溶性，极易通过血脑屏障，阻断细胞的Ca2+ 通道，对由于Ca2+超载导致血管痉挛进行有效抑制，预防颅内血管痉挛导致的头痛。沈平等[21]在尼莫地平注射液治疗脑卒中相关性头痛的疗效观察结果提示治疗组（尼莫地平）总有效率91.40%，对照组（麦角胺类制剂和氟桂利嗪胶囊）总有效率58.06%，治疗组治疗效果明显优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3.2卒中后头痛的中药治疗中医认为中风后风邪、血瘀、痰凝阻滞脑络，“不通则痛”，故发为头痛，治疗以祛风活血通络、化痰散结。如天麻钩藤饮加减配伍，值得一提，虫类药如全蝎、蜈蚣、水蛭、僵蚕、穿山甲龙、鸡内金、九香虫等，其搜风剔络以解痉镇痛的作用已被诸多医家所重视，倪世秋[22]在搜集《中医方剂大辞典》、《中华本草》中及近现代治疗偏头痛方剂共742首，运用虫类药占总用药频率的12.6%，虫类药物在中风后头痛的治疗中的作用需临床深入研究。

4言语障碍

失语症是脑卒中后出现的一种言语功能障碍。约有1/3 的脑卒中患者会出现不同程度的言语功能障碍[23-24]。

4.1卒中后言语障碍的西药治疗卒中后言语障碍治疗以综合治疗为主，吴哲等[25]对多奈哌齐治疗卒中后失语疗效的Meta分析结论提示，与安慰剂组比较，多奈哌齐组治疗后在西部失语症成套测验中部分项目的评分如书写、复述、理解、流畅性、命名、信息内容、阅读明显改善（均P=0.001），且多奈哌齐10 mg/d比5 mg/d的疗效更好。

4.2卒中后言语障碍的中药治疗中医认为心主神明，心通于舌，风、火、瘀、痰四邪侵及心，心神失养，故出现舌强、言语蹇涩；脑为元神之府，风中脑络，致使脑脉瘀阻，气血不通，或肾虚精亏，髓海空虚，加之邪气侵及，流窜经络，上阻清窍，以致失语。龙氏等[26]对于中风后舌强不语或言语不利的患者，辩证为风痰上阻、气虚血瘀，治以祛风通络，益气活血，选解语丹加减；辨证为肾虚精气不能上承，以补肾填髓，益精利窍，地黄饮子加减；辨证为痰邪阻窍，予平肝潜阳，化痰开窍，天麻钩藤饮或镇肝熄风汤加减。治疗效果满意。

5结语

综上所述，卒中后并发症是影响患者康复及回归社会的主要因素，目前西医对卒中后并发症的发病机制、临床用药等方面的研究均取得了一定的进展，中医也对其病因、病机、辩证用药也逐步深入，在合理联用西药的基础上应注意对患者的辨证分型，尝试在不同理论指导下遣方用药，这对医生辨证论治的能力和患者的依从性均有较高要求，因此尽快中西医联合治疗卒中后并发症具有重要的临床价值和长远的意义。

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（收稿日期：2016-08-15）