丹栀逍遥散对活动期甲状腺相关眼病患者血清Th1/Th2细胞因子调节的干预机制及临床疗效观察

范艳飞 岳靓 邓爱民 接力钢 宋丹丹

【摘要】 目的：觀察丹栀逍遥散对活动期甲状腺相关眼病（TAO）患者血清Th1、Th2细胞因子的影响及临床疗效。方法：将60例甲状腺相关眼病患者按照随机数字表法分为观察组和试验组，每组30例。两组均给予基础治疗和强的松40 mg口服，试验组再给予丹栀逍遥散口服。评估两组治疗前后的突眼度、眼病活动评分（CAS）变化，检测甲状腺激素和相关抗体水平及血清白介素-2（IL-2）、

肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素γ（IFN-γ）、白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）水平。结果：两组治疗后突眼度、CAS与治疗前比较均有明显改善，且试验组均优于对照组（P<0.05）;两组治疗后IL-2、IFN-γ、TNF-α均较治疗前显著下降，且试验组均显著低于对照组（P<0.05）;研究结束时，对照组强的松累积用量为（2.69±1.14）g，试验组为（1.91±0.92）g，试验组显著少于对照组（P<0.05）;对照组发生不良事件20例，试验组10例，试验组显著少于对照组（P<0.05）。结论：活动期TAO患者的内科治疗过程中，联合丹栀逍遥散可以有效改善症状、减少糖皮质激素用量，其机制可能是通过调整Th1/Th2平衡，下调IL-2、IFN-γ、TNF-α的表达实现的。

【关键词】 甲状腺相关眼病 活动期评分 Th1/Th2细胞因子 丹栀逍遥散 糖皮质激素

Intervention Mechanism and Clinical Effect of Danzhi Xiaoyao Powder on Serum Th1 and Th2 Cytokines in Patients with Active Thyroid Associated Ophthalmopathy/FAN Yanfei， YUE Liang， DENG Aimin， JIE Ligang， SONG Dandan. //Medical Innovation of China， 2020， 17（11）： 0-090

[Abstract] Objective： To observe the influences and clinical effect of Danzhi Xiaoyao Powder on serum Th1 and Th2 cytokines in patients with active thyroid associated ophthalmopathy （TAO）. Method： A total of 60 patients with active TAO were randomly divided into the control group and the test group according to the random number table. Two groups were given the basic treatment and Prednisone 40 mg orally， the test group was given Danzhi Xiaoyao Powder orally. The changes of exophthalmos and clinical activity score （CAS） were evaluated and the levels of serum thyroid hormone and related antibodies， as well as serum IL-2， TNF-α， IFN-γ， IL-4，

IL-6 concentrations were detected by liquid phase micrography before and after treatment. Result： After treatment， the exophthalmos and CAS of two groups significantly decreased， and the test group were better than those of the control group （P<0.05）. After treatment， the serum IL-2， IFN-γ and TNF-α in two groups decreased significantly， and the serum IL-2， IFN-γ and TNF-α in the test group were lower than those of the control group （P<0.05）. At the end of the test， the total amount of prednisone in the control group was （2.69±1.14） g， and the test group was （1.91±0.92） g ， and the test group was significantly less than that of the control group （P<0.05）. There were 20 adverse events in the control group and 10 adverse events in the test group， and the number of adverse events in the test group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： In the process of internal medicine of the active TAO， the combination of Danzhi Xiaoyao Powder may further improve the clinical symptoms and reduce the amount of glucocorticoid， the improvement may be achieved by adjusting the balance of Th1/Th2 and down-regulating the expression of IL-2， IFN-γand TNF-α.

[Key words] Thyroid associated ophthalmopathy Clinical activity score Th1/Th2 cytokines Danzhi Xiaoyao Powder Glucocorticoid

First-authors address： Peking University Shenzhen Hospital， Shenzhen 518036， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.11.021

甲状腺相关眼病（thyroid associated ophthalmopathy，TAO），又称Graves眼病，是以眼球后及眶后软组织的浸润性病变为特征的自身免疫性内分泌疾病。该病在成年人眼眶病中发病率国内外均为第一位，约占20%[1-2]，临床表现多样，可影响患者面容，甚至失明。目前TAO的病因及发病机制尚未十分明确，其治疗也是目前临床的难点和热点之一。现观点认为CD4+Th细胞在疾病的发生、发展及病程演变中发挥重要作用。Th细胞在抗原诱导下分化为Th1或Th2细胞，并分泌相应的细胞因子，两者间的动态平衡变化推动TAO病程进展，从病情快速进展的活动期到症状逐渐缓解或保持不变的稳定期[3-6]。现代医学对活动期TAO的药物治疗以糖皮质激素为主，存在疗程长、激素累积剂量大、副作用多等不足[4-5]。中医药通过从整体入手，药理多靶点作用治疗本病，取得明确疗效。既往有研究显示丹栀逍遥散联合糖皮质激素可改善TAO症状[6]，但目前尚无对丹栀逍遥散作用机制的研究，本研究通过观察治疗前后血清Th1/Th2细胞因子的变化，探讨中药丹栀逍遥散改善TAO的可能作用机制。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月-2016年12月于中國人民解放军南部战区总医院就诊的60例活动期TAO患者。男22例，女38例，年龄20～62岁，平均（39.17±13.16）岁;病程1～22个月，中位病程8个月。纳入标准：TAO的诊断参照Bartley标准[7]，（1）有眼睑退缩，合并以下之一，①曾有甲状腺功能异常或调节异常，包括血清或水平增高或降低，或抑制和释放激素兴奋试验异常，或血清免疫球蛋白阳性;②眼球突出，双眼球或单眼球突出度>18 mm，或双眼球突出度相差

>2 mm;③视神经功能障碍，包括视力下降，瞳孔反射、色觉、视野异常，无法用其他病变解释：眼外肌受累眼球活动受限，CT或MRI发现眼外肌增大[8]。（2）无眼睑退缩，则必须有甲状腺自身抗体异常，合并有眼球突出或视功能障碍或眼外肌受累之一，并排除其他眼病引起的类似的体征。TAO活动期（clinical active sore，CAS）评估参照EUGOGO标准：自发性的眼球后疼痛感;眼球运动时伴有疼痛;眼睑充血;眼睑红斑（水肿）;结膜充血;球结膜水肿;泪埠肿胀（水肿）;CAS≥3分

为活动期[9]。所有入组患者均予抗甲状腺药物治疗，目前甲状腺功能稳定，且近期3个月内均未接受过大剂量激素治疗及其他免疫抑制剂治疗。排除标准：NOSPECS分级0、1级。根据随机数字表法将患者分为对照组30例（完成25例，退出2例，失访3例）与试验组30例（完成26例，退出2例，失访2例）。本研究经南部战区总医院伦理委员会批准，并取得所有研究对象同意和签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均给予基础治疗，包括佩戴深色眼镜、滴眼药水以防角膜干燥，夜间使用抗生素眼膏等润眼剂，高枕卧位、低盐等;糖皮质激素治疗方案参照《中国甲状腺疾病指南》的推荐[10]，口服40 mg醋酸泼尼松片（生产厂家：山东新华制药股份有限公司，批准文号：国药准字H37020647，规格：5 mg/片），症状缓解后逐渐减量。试验组在对照组治疗基础上，加用丹栀逍遥散固定方剂（由本院中药房提供，丹皮10 g，炒山栀10 g，白芍30 g，茯苓15 g，白术10 g，当归20 g，薄荷6 g，甘草10 g）[11]，由医院中药房代煎，200 mL/袋，早晚温服。两组疗程均为12周。

1.3 观察指标

1.3.1 临床指标 两组患者治疗前后的突眼度、CAS评分变化情况。眼球突眼度使用Hertel突眼计（苏州医疗器械总厂）进行检测;CAS评分参照EUGOGO建议。

1.3.2 甲状腺激素、抗体相关指标 两组治疗前后的甲状腺激素水平（FT3、FT4、TSH）、甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TGAb）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）的变化情况。

1.3.3 血清Th1、Th2细胞因子 两组治疗前后血清Th1、Th2细胞因子变化情况。Th1细胞因子：白介素-2（IL-2）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、干扰素γ（IFN-γ）;Th2细胞因子：白介素-4（IL-4）、白介素-6（IL-6）。上述细胞因子检测采用流式免疫荧光捕获微球技术，选用德国Millipore公司的MILLIPLEX?MAP HUMAN CUTOKINE PANEL IIKIT试剂盒及美国Qiagen公司的LiquiChip液相芯片分析系统。

1.3.4 糖皮质激素累积剂量及药物治疗不良事件 （1）两组试验结束时强的松的累积总量。（2）不良事件包括血糖升高、血压升高、骨质疏松、血电解质异常、肝功能异常、消化道症状等。严重不良事件包括消化道出血、骨折、严重感染等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，正态分布计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内采用配对t检验，如资料不符合正态分布采用M（P25，P75）表示，比较采用非参数检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 两组年龄、病程、性别、吸烟情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组治疗前后突眼度、CAS比较 两组治疗前突眼度、CAS比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后各指标较治疗前均有明显改善，且试验组均优于同期对照组（P<0.05）。

见表2。

2.3 两组治疗前后甲状腺激素、抗体指标比较 两组治疗前FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb、TRAb与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），试验组各指标与对照组，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.4 两组治疗前后血清Th1、Th2细胞因子水平比较 两组治疗前Th1细胞因子（IL-2、IFN-γ、TNF-α）和Th2细胞因子（IL-4、IL-6）比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组治疗后IL-2、IFN-γ、TNF-α均较治疗前显著下降（P<0.05），试验组IL-2、IFN-γ、TNF-α较对照组降低更显著（P<0.05）;两组治疗后IL-4、IL-6与治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05），虽试验组低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。

见表4。

2.5 两组强的松累积用量及不良事件发生情况比较 研究结束时，对照组强的松累积用量为（2.69±1.14）g，试验组为（1.91±0.92）g，试验组显著少于对照组（t=2.694，P=0.01）。对照组发生不良事件20例，试验组10例，试验组较对照组显著减少（字2=9.079，P=0.003）;两组均无严重不良事件发生。

3 讨论

甲狀腺相关眼病是一种器官特异性的自身免疫疾病[12]。其发病可能与眶内辅助性淋巴细胞（Th）的浸润和功能失调密切相关。Th可以根据所分泌的细胞因子，分为Th1、Th2、Th0亚型，Th1释放因子IFN-γ、TNF-α、IL-2;Th2分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10。研究还发现Th1、Th2型细胞的平衡与Graves病的病程演变有密切关系[13]。Roura等[14]认为，在甲状腺组织中浸润的淋巴细胞能同时产生Th1和Th2型细胞因子。在特定时期占优势地位的细胞因子的不同导致了疾病的不同，影响了疾病的最终发展状态。

本次研究入组的活动期TAO患者血清IFN-γ、TNF-α、IL-2等Th1细胞因子也呈高表达，与既往文献[15]研究结果一致。即TAO活动期以分泌Th1细胞因子为主，其中IFN-γ、TNF-α是球后成纤维细胞产生GAG的强刺激因子，诱导和促进组织相容性抗原DR、热休克蛋白和黏附分子表达，促进增殖和GAG合成分泌[16]。

对于活动期TAO的内科治疗，目前尚无特效治疗方法，国内外指南均推荐糖皮质激素治疗，包括常规口服、静脉冲击法，静脉冲击法疗效优于常规口服，但都可合并糖耐量异常、消化道溃疡、骨质疏松等全身副作用，甚至因累积剂量过大导致严重肝损害、死亡的报道[17-18]。TAO属中医“鹘眼凝睛”范畴。现代中医认为其病机主要有三个方面：早期肝郁气滞，肝郁犯脾，脾虚生痰，痰湿壅滞肝经而成;肝郁日久，血行不畅成瘀，脾虚生痰化瘀，形成阴虚内热，痰湿瘀血结于目;脾虚生痰化瘀，形成阴虚内热，痰湿瘀血结于目[19]。丹栀逍遥散出自内科摘要，方中以柴胡为君，疏肝解郁，当归甘辛温苦，养血和血，白芍酸苦微寒，柔肝缓急、养血敛阴，归、芍同用助柴胡补肝助肝，血和肝柔;白术、茯苓、甘草健脾益气，实木以御木侮，且使营血化生有源;薄荷少许，疏散郁结之气，透达肝经郁热。

本研究入组患者，试验组经丹栀逍遥散干预治疗后，相较于单纯强的松治疗的对照组，突眼度改善和CAS下降更显著，激素累积剂量和不良事件发生情况更少、更低，均提示丹栀逍遥散治疗可有效治疗活动期TAO、减少激素用量和副作用的发生。两组治疗前后甲状腺激素水平及TRAb等甲状腺相关抗体无显著变化，但细胞因子IL-2、IFN-γ、TNF-α均较治疗前显著减少，提示TAO患者症状、体征的改善可能通过对T细胞活化的调节发挥作用。进一步研究发现，治疗后试验组血清Th1细胞因子均较对照组下调更显著，Th2细胞因子水平变化不显著，提示对于活动期TAO，中药丹栀逍遥散可能通过调节Th1、Th2平衡，抑制Th1细胞因子的合成表达发挥治疗作用，为中医药的辨证论治TAO提供可能的实验证据。但是对具体药物及成分的分子作用机制，还需要进一步进行拆方分组研究。此外，本研究由于观察时间短，对中药联合糖皮质激素的长期疗效尚需要继续观察。

参考文献

[1]罗清礼.甲状腺相关眼病[M].北京：人民卫生出版社，2005.

[2] Dik W A，Virakul S，van Steensel L.Current perspectives on the role of orbital fibroblasts in the pathogenesis of Graves ophthalmopathy[J].Exp Eye Res，2016，142（1）：83-91.

[3] Huang Y，Fang S，Li D，et al.The involvement of T cell pathogenesis in thyroid-associated ophthalmopathy[J].Eye（Lond），2019，33（2）：176-182.

[4] Wiersinga W M.Advances in treatment of active， moderate-to-severe Graves ophthalmopathy[J].Lancet Diabetes Endocrinol，2017，5（2）：134-142.

[5] Szczapa J J，Gotz W A，Koci?cki J.An update on thyroid-associated ophthalmopathy in children and adolescents[J].

J Pediatrical Metab，2016，29（10）：1115-1122.

[6]王炜，陈一兵，秦伟，等.糖皮质激素联合丹栀逍遥散治疗活动期甲状腺相关眼病40例临床研究[J].四川中医，2014，32（8）：92-93.

[7] Bartalena L， Fatourechi V. Extrathyroidal manifestations of Graves disease： a 2014 update[J]. J Endocrinol Invest. 2014，37（8）：691-700.

[8]戈荧，沈洁，范艳飞，等.甲状腺相关眼病病情严重程度95例影响因素研究[J].中国实用内科杂志，2011，31（9）：707-709.

[9] Bartalena L，Baldeschi L，Boboridis K，et al.The 2016 European thyroid association/European group on Graves orbitopathy guidelines for the management of Gravesorbitopathy[J].Eur Thyroid J，2016，5（1）：9-26.

[10]《中国甲状腺疾病诊治指南》编委会.中国甲状腺疾病诊治指南[M].北京：中华医学会内分泌学分会，2008.

[11]李冀.方剂学[M].9版.北京：中国中医出版社，2012.

[12] Bahn R S.Graves ophthalmopathy[J].N Engl J Med，2010，362（8）：726-738.

[13] Hai Y P，Lee A C H，Frommer L，et al.Immunohistochemical analysis of human orbital tissue in Graves orbitopathy[J].Journal of Endocrinological Investigation，2019，43（9）：123-137.

[14] Roura Mir C，Catalfamo M，Sospedra M，et al.Single cell analysis of intrathytoidal lymphocytes shows differential cytokine expression in Hashimotos and Graves disease[J].Eur J Immunol，1997，27（12）：3290-3302.

[15] Shen J，Li Z，Li W，et al.Th1，Th2，and Th17 Cytokine Involvement in Thyroid Associated Ophthalmopathy[J].Dis Markers，2015，21（3）：593-602.

[16] Willem A D，Sita V，Leendert V S，et al.Current Perspectives on the Role of Orbital Fibroblasts in the Pathogenesis of Graves Ophthalmopathy[J].Exp Eye Res Actions，2019，142（1）：83-91.

[17] Smith T J，Bartalena L.Will biological agents supplant systemic glucocorticoids as the first-line treatment for thyroid-associated ophthalmopathy[J].Eur J Endocrinol，2019，181（5）：27-43.

[18] Wang Z M，Wang Z Y，Lu Y.The role of cell mediated immunopathogenesis in thyroid-associated ophthalmopathy[J].Int J Ophthalmol，2019，12（7）：1209-1214.

[19]李金菊，林逸軒，巫玉童，等.甲状腺相关眼病的中医药治疗进展[J].中医药临床杂志，2019，31（11）：2184-2187.

（收稿日期：2020-01-18） （本文编辑：程旭然）