不同重量加压冷敷在人工膝关节置换术后的应用效果*

黄菲菲

（南通大学附属医院关节外科，江苏226001）

人工膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）适应于严重膝关节疼痛、畸形、生活障碍等保守治疗无效果的老年患者，由于其90%～95%的远期优良疗效，成为临床首选[1]。但TKA 的主要并发症有术后疼痛及不同程度的肿胀，是临床护理时需要关注的问题[2-4]，肿胀会导致张力性水泡的产生，疼痛加重可导致静脉回流受阻，进而增高骨筋膜室内压力，造成动脉血液循环障碍[5]。长时间肿胀会导致肢体远端血液和营养物质供给的不足，诱发骨筋膜室综合征的发生[6]。因此，如何解决TKA 术后疼痛及肿胀，直接关系到患者的预后。本研究选取2017 年9 月—2019 年9 月在我科首次行单侧膝关节置换术患者90 例，观察10%盐水冰袋联合不同重量沙袋装入自制的冷敷加压袋内，360°捆绑式持续加压冷敷在TKA 术后患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行单侧膝关节置换的患者90 例，采用随机数字表分为观察1 组、观察2 组、观察3组，每组 30 例，分别给予 2.5 kg、3 kg、4 kg 沙袋加压冷敷。入选标准:（1）膝关节疼痛严重，不同程度畸形及屈伸活动受限，日常生活及行走困难；（2）初次行单侧膝关节置换；（3）凝血功能正常；（4）神志清楚，能够沟通；（5）自愿参与本研究。排除标准:（1）合并器质性疾病，如冠心病、心肌梗死等；（2）患有皮肤性疾病。3 组患者性别、年龄、NRS 评分、髌骨上下5cm周径差值、最大屈伸角度及最大伸直角度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 三组患者在相同麻醉方式、相同手术入路下，膝前正中切口，沿髌骨旁内侧入路，采用骨水泥假体固定。术后加压包扎，放置引流。术后常规用静脉镇痛泵，口服塞来昔布止痛，低分子肝素钙防栓，实施相同康复训练计划。（1）10%盐水冰袋制作:采用回收消毒后的500 mL 输液袋，注入10%盐水500 mL，于-18°冰箱中放置12 小时，取出呈冰霜状，置于冷敷加压袋。冷敷加压袋制作:由冷敷袋和加压袋两部分组成，冷敷袋:取55 cm×25 cm 棉布，海绵垫及防水布各2 块，缝制成布袋，将布袋均匀分为3个20 cm×16 cm 冰袋兜体，袋内侧为防水布，外侧与患者皮肤接触面为棉织物，中间为海绵垫。冰袋两侧各留两根线带，方便环绕加压固定。加压袋:由2 块15 cm×15 cm 棉布缝制成布袋，内装沙袋，加压袋上有一长固定粘扣，与松紧带一端搭接，松紧带另一端与短固定搭扣搭接。使用子母带将双袋合二为一。患者术毕回房后，10%盐水冰袋及沙袋装入加压冷敷袋内，360°环绕膝关节置换处，10%盐水冰袋每6小时更换 1 次，持续使用 3 天。观察 1 组、2 组、3 组沙袋重量分别为2.5 kg、3 kg 和4 kg。

表1 三组患者一般资料比较

1.3 评价方法 （1）膝关节疼痛评估:采用NRS 疼痛量表，分别在术后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h 对患者疼痛进行评定，1～3 分为轻微疼痛，可以忍受，不影响休息；4～6 分为中度疼痛，影响睡眠，应给予一定的处理；7～10 分为疼痛难以忍受，影响食欲，影响睡眠。（2）引流量:记录术后 6 h、12 h、24 h、48 h 引流管引流量。（3）膝关节肿胀度:肿胀度=患膝周长-健膝周长（cm）。分别在术后 6 h、12 h、24 h、48 h、72 h用软尺测量患者双侧髌上5 cm 和髌下5 cm 周径。（4）膝关节活动度:使用骨科专用量角器测量术后2、3、5、7 d 伸屈膝动作时所能达到的最大角度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以表示，组间差异性比较采用t 检验，计数资料组间差异性比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 膝关节NRS 疼痛评分比较 膝关节NRS 疼痛评分在术后6 h 达到最高值，观察3 组在术后12 h、24 h 的疼痛评分均低于观察1 组与观察2 组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 三组患者术后不同时间膝关节NRS 评分比较（分）

2.2 引流量比较 观察3 组术后引流量在不同时间均低少于观察1 组与观察2 组，且在术后24 小时与两组的差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组患者术后不同时间引流量比较（mL）

2.3 不同时间膝关节肿胀度比较 髌骨上、下5 cm周径差值在术后24 小时达到最高峰，而观察3 组术后24 h、48 h 差值均小于观察1 组与观察 2 组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 膝关节活动度比较 观察3 组膝关节最大屈伸角度在术后各时间点均大于观察1 组与观察2组，术后2 d、术后3 d 与两组的差异均具有统计学意义（P＜0.05）；观察3 组最大伸直角度在术后各时间点均小于其余两组，术后3d、术后5d 与两组的差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表4 三组患者术后不同时间肿胀值比较（cm）

表5 三组患者术后不同时间膝关节活动度比较（°）

3 讨 论

TKA 术后疼痛是无法避免的并发症，冷敷疗法通过收缩毛细血管、减慢血流、降低温度及细胞代谢从而减轻炎症，产生止血镇痛的功效[7]。目前临床上多采取静脉镇痛、硬膜外镇痛、连续性股神经阻滞、冷冻疗法等缓解术后疼痛。局部冷敷疗法具有止血、减轻炎性水肿及渗出的作用，能够有效缓解术后疼痛及减轻肿胀，且患者接受程度好[8-9]，温度越低，冷敷效果越好[10]。10%盐水冰袋与其他浓度盐水冰袋相比，持续3 h 后温度最低，为-5℃，且融化过程一直以霜水结合，因其柔软与舒适患者耐受性更好[11-12]。融化过程中形态为霜水混合，冰袋松软与体表接触充分，易于固定，低温持续时间长，可一次性应用4～6小时。本研究显示，观察3 组在各时间的NRS 评分及引流量均低于其余两组，显示出加压质量在控制疼痛及出血方面的优势。

术后肿胀原因，主要由于术后早期炎症因子大量释放、组织水肿、缺血再灌注导致的血肿。TKA 患者术后施加外部压力于膝关节正上方，如钢珠、米袋等。通过增加静水压来减少间质内液体的流动，减轻水肿，膝关节囊受压后，关节内容积减小而限制关节内积血[13]，从而起到压迫止血的作用，且有利于膝关节伸直[14]。目前加压的重量尚无统一标准。在本研究中，观察3 组在各时间点的肿胀值均小于其余两组，膝关节最大屈伸角度明显增加，最大伸直角度明显缩小，说明加压冷敷的效果与外加压力的大小有关。采用10%盐水冰袋加压4 kg 沙袋冷敷方式较为合适。