从趋势辨治角度探讨早期全程扶正策略在脓毒症中的应用

李强 林启承 李俊 唐光华

脓毒症是一种由机体对感染的反应失控而导致的器官功能障碍综合症，目前脓毒症仍是ICU治疗的难点。脓毒症的治疗围绕抗感染、液体复苏、支持治疗、免疫调节等几个方面进行，中医药在脓毒症治疗中也扮演着越来越重要的角色[1]。查阅脓毒症的相关古代文献发现并无脓毒症的中医病名，目前的医家普遍认为脓毒症可归为“外感热病”范畴，而脓毒性休克可归于“厥证”或“脱证”的范畴[2-4]。此前，有不少医家对脓毒症的中医病因病机、辨证治疗进行了深入研究，形成了不同的学术派别。有医家[5]指出虚证贯穿全程及早期全程扶正的治疗策略，并在实践中取得了一定的治疗效果。亦有学者[6]认为脓毒症患者在不同的状态下都具有向虚发展的趋势，急性虚证不仅仅是病机还是发展趋势，在治疗上需要主抓虚证病机，根据个体差异进行早期全程扶正治疗。本文拟在前人基础上，从“趋势辨治”的理论角度出发，探讨“早期全程扶正”策略在脓毒症治疗中的运用，旨在为脓毒症的中医临床诊治提供更多的思路和切入点，希望带来更多医家的思考，以期起到“抛砖引玉”的效果，具体论述如下。

1 “趋势辨治”的含义

“趋势辨治”是用于临床复杂疾病或危重症的快速病机评估及决策干预的一种中医诊疗思维。《战国策》提到：“见兔而顾犬，未为晚也；亡羊而补牢，未为迟也。”虽然事已发生，经过补救就能防止继续受损失；但如果能提前对可能发生不良结局进行预判，早期纠正，未雨绸缪，那么损失则会更低。急危重症通常伴随着起病急、病因复杂、变化迅速的特点，病情稍有变化，即可能导致治疗时间无法挽回，结局无法逆转。为应对这一复杂的特性，“趋势辨治”理论提出了疾病状态趋势预测、病机分析和早期干预的三大核心思想：即从宏观的时间轴评估疾病的病情及病理生理变化趋势，不拘于疾病一时的病理生理变化；以早期辨识病机为重点，分析疾病的主要病机、次要病机和潜在病机，识别疾病核心状态；最后有针对性地进行早期干预，阻断病势以改善预后情况，提高治疗效果。

急危重症的阶段治疗时间窗短，变化极快，传统的六经辨证、卫气营血辨证和脏腑辨证方法对病机进行不同阶段的深度解剖时，显然会使治疗延误或者缺乏动态性改变，使其在急危重症的紧张抢救中难以充分发挥作用。因而急危重症中医治疗的重点在于干预主要病机，简化辨治流程和治疗方案，同时兼顾次要病机和潜在病机，达到快速逆转不良发展趋势的作用，在恶化之前进行重拳猛击，使病情由急变缓，为下一步治疗创造机会及赢得时间。在“趋势辨治”的理论中，危重症的治疗除识别疾病的基本发展趋势、核心病机及进行共性化的早期干预以外，同时也应尽早识别病者患病前后的生理体质状态，其可能掩盖或加速疾病发展趋势，结合患者生理体质状态进行个体化调整，具有简化辨证思路、提高治疗效率的优势，故个体化的趋势治疗同样重要。

2 脓毒症与趋势辨治的有机结合

脓毒症是一种可危及生命的急性病理状态，且这种疾病状态极不稳定，有随时出现脱证、厥证等不良结局演变的趋向性。面对脓毒症此类急危重症，其复杂的病因病机、快速的疾病发展及多脏腑功能的受损，使用传统的辨治手段难以起效，而“趋势辨治”能从脓毒症的核心病机入手，化繁为简，通过早期实施干预治疗，提高治疗效果。回顾脓毒症病机研究，王今达等[7]首先总结了三个主要病机：急性虚证、毒热证、瘀血证，其中提到脓毒症急性虚症不同于“久病则虚”，而是由疫疠邪毒导致的短时间的正气急性受损，表现为邪实未去，正气已虚。刘清泉教授[8]也提出脓毒症的根本病机是“正虚毒损、络脉瘀滞”，其核心病机为正虚，强调脓毒症早期扶正，回阳固脱的重要性。有人指出急性虚证是脓毒症的重要证候之一，虚证贯穿脓毒症的全过程，发病初期即可出现，建议早期及全程扶正[5]。当前医家普遍认为脓毒症的核心病机之一为“正虚感邪、正虚邪陷”，扶正是脓毒症的治疗核心。免疫学研究也证实，脓毒症患者可能存在免疫细胞大量凋亡、树突状细胞(dendritic cell, DC)被抑制无法完成细胞吞噬及抗原传递、线粒体DNA血清浓度改变等多种免疫状态，导致从免疫亢进迅速转为免疫麻痹，这种复杂的免疫状态可能是导致脏器功能进一步衰竭恶化的关键原因[9-11]。脓毒症免疫麻痹状态与其正邪交争，正气急剧受损而抗邪无力，邪毒内陷的发展过程相符，从趋势辨治的角度分析，脓毒症的主要病机为“虚证”，一旦发病，其态势便立即朝着邪胜正虚的方向发展，根据虚症状态出现的先后顺序可以分为以下两类趋势。

2.1 实证起病，虚证贯穿全程

《素问·评热病论篇》曰：“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚。”若病患正值壮年，既往无慢性疾病，平素正气充盈，当不慎感受病毒、疫毒或四时之邪，初起邪正剧烈交争，以高热恶寒、瘀血、腑实不通等外感热病的实证为主要表现。《内经》亦有云：“少火生气、壮火食气。”脓毒症邪毒暴烈，会迅速侵蚀正气，耗伤阴液，在邪正交争的实证表现下具有发展为虚证的潜在趋势，若无外源正气相助，很快即转变为虚实夹杂的状态，同时气虚会加剧瘀血停滞和腑气不通的程度，造成恶性循环。一项脓毒症临床回顾性研究表明，此类早期以实证为主要表现的状态约占脓毒症患者中的20%[12]。

2.2 虚证起病，感邪更虚

有研究表明，合并基础疾病存在内伤基础的脓毒症患者，其发病率更高，死亡率更是正常人的数倍[13-17]。虚证是外感病的内伤基础，正盛则病退，正虚则病进。如当病患合并高龄、肿瘤、慢阻肺或糖尿病等慢性疾病，由于正气的自然衰退或疾病长期消耗，患病前便已处于正气已虚、气血不调或营卫不和的虚证状态，极易感邪；当不慎感邪后，正虚抗邪无力，邪毒会更快地耗伤气血津液，正气的持续亏虚导致脏腑功能推动无力，加剧瘀血内停，肠道瘀积，最终阴阳难以维系而发展成为厥证；若出现正气暴脱，阴竭阳亡，临床可无邪正交争的外感表现，而直接发展为脱证，死亡率极高。

3 早期全程扶正的临证治疗思路

从趋势辨治的角度来看，“虚而感邪正更虚”便是脓毒症的发展趋势，虚证状态可以在脓毒症的所有阶段出现，只是程度有所差别，故纠正患者的“虚态”即为脓毒症外感热病的治疗核心，多位医家[5, 18]也建议除针对脓毒症发病基础进行治疗外，应施行早期全程扶正策略。通过早期预判其正气受损趋势与程度，以虚实辨治为纲，辨机治疗，针对毒热、瘀血、腑气不通的病机进行清热解毒、活血化瘀、通里攻下的同时，强调早期扶正与驱邪并进，使机体正气得复，截断邪毒内侵之途径，扭转病危之势。陈明祺等[19]也提出“益气温阳，扶正固本”为截断脓毒症病势的关键。脓毒症病势急，消耗巨大，必须抛弃徐徐渐进的滋补调补思路，选择使用峻补元气、急复正气的治疗方法。峻补元气时可选择人参，其具有大补元气、复脉固脱、滋阴养血的作用；除此之外，其性质平和而不助长热毒之邪，并能同时补充津液。现代研究表明，从人参中提取的人参皂苷具有改善脓毒症患者的微循环功能、减轻炎症反应和调节免疫紊乱的效果；若经补益后病势由急变缓，则改峻补为调补，运化脾胃三焦而不困邪。若病情危殆，中药难以及时煎服时，可随症选取如参附注射液、生脉注射液或血必净注射液，早期使用亦能取得良好的效果[20-22]。临证时根据脓毒症的趋势辨治方法，可将其首先分为上述两种趋势状态，然后再依据次要病机、潜在病机和病理基础，可细分为下列四种不同状态。

3.1 虚证脱证状态

3.2 毒热状态

此类状态表现为实证起病，正气尚足，抗邪激烈，初起可表现为高热壮汗、气促、烦躁、脉数等毒热状态，在实证表现之下，又可见患者精神疲倦、乏力、口渴、纳差等虚证之象。实热之邪易耗伤气机，损伤阴液，应于清热解毒的同时，予以益气养阴之品，为驱邪外出提供动力保障，以防正气突然暴脱，邪毒内陷而发为厥脱。

3.3 瘀血状态

此类患者起病多以虚实夹杂为主，常表现为气息微弱、四肢厥冷、冷汗淋漓、四肢瘀斑瘀点、脉微欲绝等气脱阳绝、瘀血阻滞的状态，临床常见于脓毒性休克患者，顽固性的低血压造成多器官灌注不足或弥漫性血管内凝血状态。气虚阳微与瘀血停滞互为因果，瘀血状态持续时间越长，毒素淤积越多，脏腑功能受损越严重，故若单纯补益与单纯活血化瘀均无法使脓毒症患者微循环打通，应在活血化瘀之时，予益气养血活血之品。

3.4 腑气不通状态

此状态可独立出现，又可与上述三种状态兼而有之，互为因果，相互影响。患者发病前常有饮食不节、摄食生冷、肠道功能低下病史，以腹胀、大便不通、干结、口气臭秽、小便排除困难等状态为主。当粪便长时间且大量停留内积于肠道后，会导致肠道内膜屏障破坏，使病菌极易移位入血，因此在通里攻下时，加入益气通便、养阴增液润肠之品以尽早恢复肠道功能。

4 医案举隅

患者，男，86岁，2018年4月10日因“咳嗽咯痰2天”于广东省中医院急诊科住院。入院症见：神清，精神疲倦，咳嗽，咯黄绿色痰，痰多难咯出，疲倦乏力，无发热恶寒、咽痛、胸闷胸痛、双下肢浮肿等不适，纳眠差，二便调。舌红，苔白腻，脉弦滑数。既往高血压及地中海贫血病史。血常规：WBC：6.48×109/L，NEUT%：74.2%，Hb：108 g/L；hsCRP：13.88 mg/L；胸部CT：双肺多发炎症，肺气肿、左下肺多发肺大泡，少量胸腔积液。入院诊断：(1)肺部感染；(2)饥饿性酮症；(3)高血压病；(4)地中海贫血。中医诊断：咳嗽；辨证：肺脾肾虚，痰浊阻肺；治法：健脾益肺补肾，化痰止咳宣肺，并予仙必他抗感染，补液消酮等支持治疗。4月11日患者病情发生变化：神志昏迷，气促，口唇紫绀。查体：浅昏迷，心率：135次/分，呼吸：30次/分，血压：135/45 mmHg，SPO2：50%。血常规：WBC：19.96×109/L，NEUT%：95.2%，NEUT：19.01×109/L；血气分析：PaO2：94.1 mmHg，Lac：2.3 mmol/L，PaCO2：26 mmol/L；凝血：DDi：2.48 mg/L，FIB：4.11 g/L。西医诊断：(1)重症肺炎；(2)脓毒性休克；(3)Ⅰ型呼吸衰竭。治疗上予气管插管及呼吸机辅助呼吸，亚胺培南西司他丁钠抗感染，补液扩容等支持治疗；中药处方：炙麻黄15 g、苦杏仁15 g、桔梗10 g、瓜蒌仁15 g、瓜蒌皮15 g、薤白15 g、法半夏15 g、天冬15 g、山药20 g、茯苓20 g、太子参15 g、炙甘草60 g、红参15 g、三七15 g、川芎15 g、大黄5 g，4剂，水煎服，日1剂。4月17日患者神志转清，拔除插管维持无创呼吸机辅助呼吸，无气促。调整前方：炙麻黄6 g、甘草10 g、玉竹15 g、麦冬10 g、半夏10 g、麦芽15 g、鸡内金10 g、刘寄奴15 g、蛤壳30 g、桔梗15 g、瓦楞子30 g、金荞麦30 g、山药15 g、川芎10 g，4剂，水煎服，日1剂。4月21日患者间断使用无创呼吸机辅助呼吸，脱机后少许气促。中药于原方加五指毛桃30 g、鹿衔草15 g，7剂，水煎服，日1剂，抗生素逐渐降级撤药。4月28日，患者咳嗽咯痰较前改善，脱机后无明显气促，转社区医院康复治疗。

按 患者初起为肺部感染，既往存在高血压和地中海贫血慢性病史，正气长期消耗，故虚而无力抗邪，遂邪气深入后病情迅速变化，神志不清，呼吸衰竭而至重症肺炎、脓毒性休克。从趋势辨治出发，患者初起痰浊阻肺，肺脾肾虚，正气尚足，是以实证为主要表现的虚实夹杂状态，邪正交争，病势胶着，后正气急剧衰竭，邪气迅速深入，于实证之下隐藏着转变为脱证的趋势，病势危急。立足于脓毒症急性虚症贯穿发病全程的病理基础及患者正气急性亏虚的主要病机，进行早期且全程的扶正，兼顾次要病机及潜在病机予化痰宣肺、活血化瘀、通腑攻下等治法。故予炙甘草及红参大补元气的同时，辅以天冬、太子参养阴生津，川芎、三七、大黄行气活血通利。后患者神志转清、逐渐脱机，提示正气渐复，邪气渐退，病势得以扭转，故调整补益思路，改红参为麦芽、鸡内金、山药、五指毛桃之品，以调补肺脾肾等脏以使邪毒渐出而愈。

4 小结与展望

“趋势辨治”对急危重症辨治具有简化复杂的病机生理机制的优势，通过高效的进行治疗使病势得以扭转，故尤为适用于脓毒症、感染性休克一类的急危重症。脓毒症的主要病机为虚证，并且贯穿全程，具有随时正虚邪陷的发展趋势，因此在对其他病机治疗的同时，应尽早并且全程进行扶正，若正气得复，病势则可扭转。目前，脓毒症中医定性治疗已得到突破，但如何从定性到定量，最大程度发挥中医学在急危重症中的救治作用，发挥其治疗优势，将是未来脓毒症中医精准化治疗的时代课题。