经典名方四妙勇安汤的古代文献分析

2020-06-08刘甜甜胡镜清陈香云汪文来耿颖于智敏刘珍洪陶旭光李翊杨桢赵红霞

环球中医药 2020年4期

刘甜甜胡镜清陈香云汪文来耿颖于智敏刘珍洪陶旭光李翊杨桢赵红霞

四妙勇安汤是治疗热毒型脱疽的经典验方，课题组经溯源发现，四妙勇安汤源于《石室秘录》，后由《古今图书集成·医部全录》《验方新编》等书引用。从古代文献记载来看均有方无名， “四妙勇安汤”之名，最早见于1956年《中医治疗动脉栓塞性坏疽症的成效》，是由当时记者吕民报道河北省释迦宝山用“四妙勇安汤”治疗当地的动脉栓塞性坏疽时冠名[1]。但其方论几乎阙如，这为充分运用该方带来了不便。现代药理学研究表明四妙勇安汤具有抗炎、抗氧化、促进内皮细胞增殖的作用，在临床上广泛用于治疗周围血管性疾病和各种炎症[2-3]。事实上本方现代大量用于治疗内分泌疾病、心脑血管病、皮肤病、妇科病、风湿免疫疾病和呼吸道疾病，这些应用在《方剂学》方解中于法无据。本文在探源溯流的基础上，运用频数分析和聚类分析的方法对经典名方四妙勇安汤的古代文献进行分析，以深化对本方的认识。

1 资料与方法

1.1 数据来源与筛选

基于现有中医古籍数据库与知识库进行文献检索，如中国中医科学院中医药信息研究所研究开发的中国中医药数据库、中国古籍数据库、中国古籍文献知识库，以及中医e百。

本研究数据均符合以下条件：(1)以“四妙勇安汤”“金银花”“忍冬”“忍冬花”“忍冬藤”“玄参”“当归”和“甘草”作为关键词，检索包含“四味药(金银花、玄参、当归、甘草)、四味药加味、四味药去玄参加味、四味药去金银花加味、四味药去当归加味、四味药去甘草加味”的六类符合条件的方剂及其他要素，必要时查阅古籍原版进行资料收集和内容审校；(2)所载处方具有明确出处、完整的药物组成；(3)药物组成相同的方剂以出处不同分别采纳。

经多个数据库检索、筛选，获得四妙勇安汤方药相关古代文献数据252条，其中四味药3条(例如《华佗神方》卷五·一五：金银花三两、玄参三两、当归二两、甘草一两)，四味药加味37条(例如《治疔汇要》卷上：玄参2两、甘草2钱、金银花2两、生地1两、当归1两、紫花地丁5钱、贝母2钱)，四味药去玄参加味129条(例如《外科医镜》：当归1两、川芎5钱、金银花5钱、蒲公英3钱、荆芥1钱、生甘草2钱)，四味药去金银花加味34条(例如《片玉痘疹》卷十二：黄连、生地、玄参、归尾、甘草、山栀仁)，四味药去当归加味37条(例如《饲鹤亭集方》：犀角1两、元参1两、薄荷1两、桔梗1两、银花1两、大黄1两、青黛1两、甘草1两、川连5钱)，四味药去甘草加味12条(例如《疡医大全》卷七：金银花5两、元参3两、当归2两、荆芥3钱、白芥子3钱、肉桂3分)。包括各类中医古籍文献共106种，涉及内、外、妇、儿、方书、医话、医论、医案。按成书年代分析，明、清的古籍分别有29、68本，占总量的91.5%，说明这些古籍主要集中在明、清时期。

1.2 数据规范与录入

古籍所载处方的药名缺乏规范，多涉及药物的道地性、炮制方法、别名等，根据《中药学》(钟赣生主编，全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材，全国高等中医药院校规划教材，第十版)[4]对药物名称进行规范。如“广陈皮”规范为“陈皮”，“净银花”规范为“金银花”，“皂针”规范为“皂角刺”，“大力子”“鼠粘子”规范为“牛蒡子”等，防止出现异名同药的情况。

采用Excel 2016建立数据表格,为保证数据的准确性,实行一人录入、一人审核的二人协同工作制，为结果的可靠性提供保障。

1.3 数据分析方法

采用频数分析和聚类分析研究四妙勇安汤“病-证-方-药”之间多维内在规律，探索四妙勇安汤相关方剂中涉及的药物频次、剂量、炮制方法、高频主治病证、制法与服法等信息。对高频药物进行聚类分析，形成聚类方。

1.3.1 频数分析对检索到的252条文献数据所涉药物进行统计，并统计每味药的频次，取频次在平均数以上的药物作为高频药物。在剂量分析中对234条明清医籍(其余朝代重量单位量值差异较大且样本量极少)中4味中药(金银花、玄参、当归、甘草)的剂量及每个剂量的频次进行统计，取频次大于4的剂量为高频剂量。以同样的方法对252条文献的炮制方法、主治病证、制法与服法进行频数统计。

1.3.2 聚类分析对所得高频中药根据上述第十版《中药学》教材进行功效拆分与合并，如生地黄功效清热凉血，养阴生津，拆分为清热、凉血、养阴、生津；滋阴、养阴合并为养阴。对于每味高频中药中出现的功效记为1，未出现记为0，建立Excel数据库(表1)。通过SPSS 20.0采用系统聚类的方法，形成聚类方。频数分析与聚类分析可能会比较客观地反映四妙勇安汤的配伍规律。

2 结果与分析

2.1 高频药物

统计252个方剂的药物组成，共得到中药166味。统计每味药的频次，取频次在平均数以上的药物作为高频药物，共得到高频中药35味(见表2)。

表1 高频中药功效拆分合并表(部分)

表2 35味高频中药(频次>15)

2.2 剂量分析

四妙勇安汤六类相关方剂均在4味中药(金银花、玄参、当归、甘草)的基础上加减运用，此处仅分析这4味药的用量。在检索到的252个方剂中，有234个出自明代或清代医籍，占比92.86%，重量单位均为一两等于37.3克，遵循十六进制[5]。余18个方剂出自汉代、宋代、元代和民国时期，因各年代样本量稀少且重量单位量值差别较大，不便于进行频数统计(单味药单个剂量的频数太少无意义)，故将这部分数据剔除。在明清两代234个处方中，金银花、玄参、当归的最高频用量均为一两，甘草为一钱。金银花、玄参、当归3味药用量相对较大，甘草的用量较小。但亦有特殊情况，临床应视具体病情而定。4味药剂量情况见表3。

2.3 炮制方法

分析252个方中金银花、玄参、当归、甘草的炮制信息可得到如下结果：金银花有2条为“净银花”，1条为“去叶”；玄参有2条为“润玄参”；当归有4条为“酒洗”，1条为“锉，微炒”；甘草有82条为“生甘草”，17条为“甘草节”，7条为“炙甘草”，1条为“锉”，2条为“甘草节，炙甘草”均用，2条为“甘草梢”，1条为“生，锉”，2条为“生甘草节”，1条为“细甘草”，1条为“小甘草”，1条为“浸、晒、研”。可见金银花、玄参、当归炮制方法记载较少，甘草相对较多，且多生用。

2.4 主治病证

在252条数据中，共涉及到约200个病证，对这些病证中相似者进行合并后，得到频次大于7次的病证见图1。

图1 四妙勇安汤主治病证(>7次)

由图1可以看出，四妙勇安汤的高频主治病证为：痈疽、疮疡、毒、痘症、疔、疳，排在第一位的是痈疽。

在每一个高频病证下，还具有性质、部位的差异。例如“痈疽”包括痈79条、疽42条，频次较高的病名是痈疽(23)、乳痈(12)、肠痈(7)、肺痈(6)、骨疽(3)；在“疮疡”中，频次较高的是痘疮(11)、诸疮(11)、疮疡(10)、恶疮(7)；在“毒”中，频次较高的是热毒(7)、无名肿毒(7)、便毒(7)；在“痘症”中，频次较高的是小儿痘症(9)、痘毒(3)；在“疔”中，频次较高的是疔疮(8)、疔毒(3)；在“疳”中，频次较高的是口疳(3)、牙疳(2)。

表3 四妙勇安汤中的药物剂量频数(>4)

图2 以四妙勇安汤为主药的古籍处方高频药物聚类树形图

2.5 制法与服法

记载制法与服法的数据共66条。其中有7条记载了该方的制法，具体为咀(2条)，为末(2条)，任摊贴(1条)，掺贴(1条)，为散(1条)。说明该方在煎煮之前需要加工成更小的饮片，以方便药物有效成分的煎出。此外，该方亦可外用。有59条记载了煎服法，煎法包括水煎、酒煎、水、酒各半煎、鲜苇根汤煎；另外还有炼蜜为丸、油熬丹收、油熬收膏。服法包括冲服、食远频服、去滓温服、酒调服、温服、食前服、饱服、饿服、连滓服、空心热服、水酒煎服、空腹服、调山羊血末服。由此可见，本方主要通过水和酒提取，并以温服为主，食前服或食后服则视具体情况而异。

2.6 高频药物系统聚类

对35味高频中药进行功效拆分与合并后，采用SPSS20.0进行系统聚类，得到如下6个聚类方。C1：乳香、没药、川芎、当归、穿山甲。C2：茯苓、白术、陈皮、人参。C3：甘草、贝母、天花粉、皂角刺。C4：生地黄、牡丹皮、麦冬。C5：连翘、蒲公英、金银花、黄芩、黄连、玄参、栀子。C6：桔梗、牛蒡子、薄荷、柴胡、荆芥、升麻、防风。聚类分析树状图见图2。

3 讨论

本文围绕四妙勇安汤的基本属性，对古代文献进行初步梳理，得出本方配伍精当、疗效卓著，临床主要用于毒热内盛而致的痈疽疮疡等证，作为“治痈疡剂”的代表方剂一直传承应用至今。

3.1 统计方法

频数即对总数据按某种标准进行分组统计出各个组内含个体的个数，而频率则是每个小组的频数与数据总数的比值。在变量分配数列中，频数表明对应组标志值的作用程度。频数值越大表明该组标志值对于总体水平所起的作用也越大，反之，频数数值越小，表明该组标志值对于总体水平所起的作用越小[6]。本研究运用频数分析法来分析经典名方四妙勇安汤的药物组成、剂量、炮制方法、主治病证、制法与服法，有助于充分理解该方的基本要素。

聚类分析是根据事物本身潜在的特性对研究对象进行分类的方法[7]。本研究检索到以四妙勇安汤方药组成为主的处方252个，对所涉及的中药进行频数统计，得到35味高频药物。将高频药物的功效进行拆分、合并后运用统计软件作聚类分析，把高频药物中的个体按照其功效归类，形成6个聚类方。这种聚类分析得出的药物组合有助于进一步理解四妙勇安汤的方义。

3.2 配伍意义

运用中医处方法分析高频药物功效聚类方，可以更好地将中医学整体观念和辨证论治两大优势结合起来。中医处方法具有以证候为准则、以立法为依据、以方剂为例证的特点[8]，避免很多医师面对病人首先想到的是单一的方而不是法而限制视野。处方法在方剂学的基础上发展而来，它不仅局限于方剂，而是临床处方的过程与方法，有机融合了理、法、方、药四个部分。处方治病时，只有辨证准确、立法为据、深谙药性、组方合法才能够取得药到病除的效果[9]。同时在对大量方剂和参考文献进行分析的基础上，按照主、辅、佐、使的作用，把某个立法下通常使用的药物归纳出来，具有安全有效的特点。遂从中医处方法角度分别分析6个聚类方。

3.2.1 C1方乳香、没药活血定痛，消肿生肌；川芎、当归补血活血，疏风止痛；穿山甲活血消癥，通经下乳，消肿排脓，搜风通络。诸药合用，以活血止痛、疏风通络立法，适用于瘀血形成、疼痛的证型。症见刺痛，拒按，痛处固定，或有肿块、局部青紫，或出血，舌黯红或有瘀斑、瘀点，脉涩或结代。

3.2.2 C2方茯苓、白术健脾，利水，燥湿，且宁心安神；陈皮理气健脾，燥湿化痰；人参大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津养血，安神益智。诸药合用，共奏健脾燥湿、安神之功，适用于脾胃气虚兼痰湿证。临床表现为食少便溏、胸脘痞闷、呕逆、睡眠质量差等。

3.2.3 C3方甘草补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，兼以调和诸药；贝母清热润肺，化痰止咳，解毒散结消痈；天花粉清热泻火，生津止渴，消肿排脓；皂角刺消肿托毒，排脓，杀虫。诸药合用，以清热解毒、散结消肿立法，可用于治疗阳证痈疡肿毒初起。临床可见红肿焮痛、苔薄白或黄、脉数有力。

3.2.4 C4方生地黄清热凉血，养阴生津；牡丹皮清热凉血，活血化瘀；麦冬养阴润肺，益胃生津，清心除烦。诸药合用，立法在于清热、凉血、养阴，主治血热伤阴证。临床表现可见身热夜甚，神烦少寐，口渴或不渴，脉细数，舌绛而干。

3.2.5 C5方连翘清热解毒，消肿散结，疏散风热；蒲公英清热解毒，消肿散结，利湿通淋；金银花清热解毒，疏散风热；黄芩清热燥湿，泻火解毒，止血；黄连清热燥湿，泻火解毒；玄参清热凉血，滋阴降火，解毒散结；栀子泻火除烦，清热利湿，凉血解毒。此组药物功在清热解毒、疏散风热、消肿燥湿，适用于疔疮初起丹毒等风热邪毒者，症见发热恶寒，疮形如粟，或痈疡疖肿，红肿热痛，舌红苔黄，脉数。

3.2.6 C6方桔梗宣肺，祛痰，利咽，排脓；牛蒡子疏散风热，宣肺祛痰，利咽透疹，解毒消肿；薄荷疏散风热，清利头目，利咽，透疹，疏肝行气；柴胡疏散退热，疏肝解郁，升举阳气；荆芥解表散风，透疹，消疮；升麻发表透疹，清热解毒，升举阳气；防风祛风解表，胜湿止痛，止痉。此药物组合的立法为疏散风热、透疹解毒、升举阳气，主治风热疫毒之邪，壅于中焦，发于面部之大头瘟等里热炽盛证，升阳药物的运用寓“火郁发之”之意。风热疫毒之邪攻于头面可见头面红肿焮痛，目不能开；风热疫毒之邪灼伤津液，故见舌燥口渴；舌红苔白而黄，脉浮数有力。

由此可见，C1方注重活血化瘀，C2方注重健运脾气，C3方注重清热解毒，C4方注重清热养阴，C5方注重疏风消肿，C6方注重透疹升阳。四妙勇安汤原方中金银花清热解毒为君；当归养血活血，行气止痛，有祛瘀生新之意，为臣药；玄参泻火解毒、清热滋阴，可助金银花清热解毒，为佐药；甘草和中解毒为使。四药共建清热解毒、活血止痛之功，主治热毒炽盛所致的疮疽痈疡等证。6个聚类方分别从不同的方面反映了原方的配伍意义，并从某一个方面进行加减化裁，扩大了四妙勇安汤的主治范围，能够很好地启发临床用药思路。