不同入路显微手术治疗松果体区肿瘤临床分析

李靖，王佩佩，张继东

（河南省南阳南石医院 神经外科，河南 南阳 473000）

松果体区肿瘤即三脑室后部的肿瘤［1-2］，主要位于四叠体池、大脑大静脉池区域，其与中脑顶盖（上、下丘）及深面的被盖、松果体、胼胝体压部、天幕、小脑上蚓等结构毗邻。由于其肿瘤部位深、周围结构复杂，手术死亡率高，术后并发症多且严重，因此，松果体区肿瘤手术切除一直是神经外科医师研究的热点。近年来由于神经显微手术水平的提高，大大降低了该区域肿瘤手术治疗风险和术后并发症，增加了手术疗效，所以目前多数专家学者主张此区域肿瘤首选手术治疗［3］。本科2016 年3 月至2019 年3 月显微手术治疗42 例松果体区肿瘤，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共42 例患者，其中男24 例，女18 例；平均年龄32.8（12～53）岁。病程7 天至6 年，平均6 个月。临床表现为头痛、头晕11 例，恶心、呕吐13 例，视物模糊、复视5 例，听力下降2 例，全身乏力或行走不稳4 例，神经精神症状5 例，肢体偏瘫1 例。

1.2 影像学资料

本组病例术前全部行头颅CT、MRI 加增强检查。CT 平扫加增强检查结果显示，16 例生殖细胞瘤均为高密度，可被增强，5 例为混杂密度是胶质细胞瘤，也可增强。伴有钙化的2 例，均为松果体细胞瘤。MRI 平扫加增强检查结果显示，生殖细胞瘤呈长T1、长T2 或等T1、长T2 信号，可均匀显著增强。畸胎瘤和胶质瘤呈长T1、长T2 信号，可被不均匀增强，松果体瘤呈长T1、长T2 信号，可均匀增强。脑膜瘤呈等T1、等T2 信号，明显强化，并可见鼠尾征，表皮样囊肿呈短T1、T2 信号，成囊性，囊壁可增强，囊内容物不增强。所有肿瘤大小15 mm×10 mm×10 mm～60 mm×50 mm×40 mm。三脑室前部扩大和导水管变窄或消失。

1.3 手术方法

本组18 例患者采用经胼胝体入路，其中13例脉络裂入路，5 例穹窿间入路。手术步骤：取右额发迹内，内侧到中线，后界达冠状缝后2～3 cm皮瓣。常规开颅，剪开硬脑膜，向外颞侧分开纵裂，钝性分开双侧并行的胼周动脉，暴露胼胝体，在中央沟前约5～7 cm 处切开胼胝体，切口≤2.5 cm，进入侧脑室［4］。判断方向后经穹窿体间切开进入三脑室，保护大脑内静脉，向两侧牵开脑组织，暴露并切除肿瘤。本入路手术中肿瘤全切除15 例，次全切除2 例，部分切除1 例，术中均明确解除肿瘤对三脑室及导水管的压迫。

本组13 例患者采用Poppen 入路。常规开颅，暴露出矢状窦和横窦边缘，剪开硬膜，在直窦旁约1 cm 处平行于直窦切开小脑幕至游离缘，充分暴露肿瘤。如此时感觉颅内压高，可穿刺释放脑脊液减压后行肿瘤切除。本入路手术中肿瘤全切除9 例，次全切除3 例，部分切除1 例，对于术前检查显示患者中度脑积水者，术中行四叠体池和三脑室后部造瘘术或视情况行侧脑室纵裂池分流术。

本组11 例患者采用Krause 入路。取坐位，头部应尽量向前屈曲（约30～40°），保持下颌与胸骨之间可容约两横直手指，取后正中切口入路。常规开颅，进入后切断桥静脉，小脑因重力下落而产生1.5～2.0 cm 操作空间［5］。切开蛛网膜并电凝切断小脑中央前静脉，充分暴露肿瘤。肿瘤多位于小脑中央前静脉前方、基底静脉的内侧、Galen静脉下方［6］。对于边界清楚，直径小于3 cm 的肿瘤，钝锐性分离周围血管、组织后可完整切除。若肿瘤体积较大或实质性，应先行囊内分块切除，或待囊内减压后再分离囊壁，完整取出。本入路手术中肿瘤全切除9 例，次全切除1 例，部分切除1 例。

总之此部位肿瘤手术过程中分离困难的时候，切勿勉强、强行分离切除，以免造成严重的后果。

2 结果

42 例松果体区肿瘤全切除33 例，次全切除6例，部分切除3 例。术后病理检查显示：生殖细胞瘤16 例，畸胎瘤8 例，胶质瘤5 例，脑膜瘤7 例，松果体细胞瘤2 例，表皮样囊肿4 例。术后临床症状消失或好转38 例，病情加重2 例，脑积水加重2 例，无视野缺损、硬膜外血肿及死亡病例，以上4 例患者经过保守治疗，临床症状均缓解出院。随访1 个月至24 个月，3 例胶质瘤分别在术后12～18 个月复发；1 例生殖细胞瘤术后16 个月复发，失访3 例，由于其他原因死亡2 例，其余病例均健在。无手术死亡。三种手术入路切除肿瘤程度、术后并发症见表1。

表1 不同手术入路肿瘤切除程度及并发症 （例）

3 讨论

根据国外文献报道［7］松果体区肿瘤约占颅底肿瘤的0.4%～1.0%，由于其肿瘤部位深、周围结构复杂，手术难度大。但随着显微神经外科手术水平的提高以及影像学的发展，该部位肿瘤首选手术治疗已经成为神经外科医师的共识［8-9］，手术入路的选择是完全切除松果体区肿瘤的关键，笔者认为开放性显微手术切除松果体区肿瘤的优点主要表现在：首先能够客观地明确病理诊断，了解肿瘤性质，同时对于良性肿瘤，手术后即治愈，预后良好；其次，对于恶性肿瘤明确肿瘤类型，选择合适的放化疗方案，切除肿瘤达到减负的效果，对于合并有脑积水的患者，术中可以达到解决梗阻性脑积水的目的。

3.1 经胼胝体入路及手术技巧

经胼胝体入路是到达松果体区的最短途径，术中不会损伤胼胝体外的其他神经和血管，此入路主要适用于起自胼胝体位于Galen 静脉上方的肿瘤及扩展进入三脑室的肿瘤［10］。该入路包括经络裂入路和穹窿间入路［11-12］：①经脉络裂入路：脉络裂为穹窿与丘脑间的潜在裂隙，该入路又可分为经丘脑带入路和穹窿带入路，由于穿过穹窿带的血管比穿过丘脑带的血管少，所以穹窿带入路比较安全；②经穹窿间入路：在侧脑室经左右穹窿间切开进入三脑室，此切口应该注意前不超过穹隆柱、前联合，后不损伤海马联合为宜，同时并注意保护双侧穹窿体及双侧大脑内静脉，此时三脑室中后部的术野可充分暴露，但是此入路的缺点较脉络裂入路损伤穹窿几率明显增加，单侧穹窿损伤术后多表现为短暂性的记忆力障碍。总之经胼胝体入路的益处大于其缺点，具体表现在能最大限度暴露肿瘤与周围组织关系，避免损伤大脑内静脉、丘脑和枕叶皮质等。

该入路的手术技巧主要体现在开颅时，中线侧骨缘应暴露矢状窦，硬膜返折向矢状窦侧，注意保护矢状窦后1/3 的窦旁桥静脉，从大脑镰轻轻牵拉顶叶并能够暴露胼胝体。胼胝体蛛网膜切开后，即可见大脑前动脉末端及大脑后动脉的压部分支。手术过程中勿过多切开胼胝体压部，避免术后出现“裂脑人综合征”，如果必须切开时，必须保护好左枕叶，以避免产生右侧同向性偏盲以及失读症。

3.2 枕下小脑幕上（Poppen）入路及手术技巧

Poppen 入路能够充分暴露幕切迹上的术野，主要适用于位于天幕缘中央或幕切迹上方和骑跨幕切迹且以幕切迹上方为主的松果体区肿瘤［13］。但此入路的缺点是容易损伤枕叶及胼胝体底部，对三脑室后壁对侧四叠体区和同侧丘脑后结节区的术野暴露差，以及对延伸到三脑室、大脑镰对侧及幕下的肿瘤切除困难。

该入路的手术技巧主要体现在，首先手术体位一般选择3/4 倾斜位，这样既可以减少空气栓塞的发生，同时也可以减少术中对枕叶的牵拉，从而减少因为术中枕叶损伤导致的患者术后视野缺损。其次，在开颅切开天幕后，由于枕极内侧与直窦、横窦、矢状窦之间很少有桥静脉，可以很好地牵开枕叶，充分暴露术野，而不用担心术中损伤枕叶的桥静脉致严重脑水肿；大脑下静脉引流枕叶血流至横窦，在使用牵开器时应将牵开器置于枕叶下面，同时可见大脑下静脉，应该给予保护，以防止损伤导致枕叶梗塞和水肿。同时还要注意保护行走于四叠体池至枕叶前内侧面的枕叶内静脉，如果损伤或切断此静脉容易导致不可逆性偏盲。如果术中遇到颅压高引起术野暴露差时，还可以经此入路直接穿刺侧脑室枕角引流，也可以直视下行四叠体池和三脑室后部造瘘，达到治疗术后脑积水形成的目的。最后，在肿瘤切除时如有静脉出血，尽量应用止血材料压迫止血，以免电凝止血由于热传导损伤到肿瘤毗邻的大脑大静脉及属支、脑干等结构，如果术中见肿瘤与周围重要血管粘连紧密，分离困难，可予部分切除，以最大限度保证患者安全，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

3.3 幕下小脑上（Krause）入路及手术技巧

Krause 入路能够充分暴露幕切迹下方手术视野，该入路主要适用于颅窝生长的中、小肿瘤，尤其是瘤体在矢状面上向头尾侧扩展者，本入路由于位于中线，便于定位，同时松果体区位于深静脉下方，术中减少对静脉系统损伤风险，存在的不足之处是天幕挡住了侧方和上方的视线而导致手术视野狭窄，当肿瘤向背侧扩展超过天幕缘或瘤体进入侧脑室三角区时，此入路暴露不充分，很难完全切除肿瘤，多不宜采用［14］。

该入路的手术技巧主要体现在，首先手术体位常采用侧卧位以达到减少空气栓塞的风险，常规开颅，在切断天幕和小脑上表面之间的桥静脉时，应该注意并保留外侧桥静脉，避免引起术后小脑水肿。切开蛛网膜切断小脑中央前静脉，并能暴露松果体区肿瘤位于小脑中央前静脉前方，基底静脉内侧，Galen 静脉下。术中注意保护大脑内静脉和基底静脉，以免损伤后引起丘脑静脉性梗塞的风险。其次，对于较大肿瘤切除者，肿瘤下表面常常与四叠体上丘、下丘紧密粘连而切除较为困难［15］，此时宜先行囊内分块切除，内减压后肿瘤的上缘和外侧缘分离、切除。最后，对于肿瘤与大静脉粘连不能分离者，则不能强行分离、切除，以免产生严重后果，同时肿瘤切下后要检查导水管口是否通畅，避免引起术后急性颅高压、昏迷。