北京某院DRGs收付费模拟运行效果评价*

2020-06-06唐佳骥张彤彦许欣悦陈伟岗

中国卫生质量管理 2020年3期

——唐佳骥宋磊张彤彦许欣悦陈伟岗

2009年，中共中央国务院发布我国医药卫生体制改革的纲领性文件《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，其中明确要求探索按病种付费方式改革，在改革政策实施方面要求做好配套衔接[1]。随后，国家相关部委，围绕按病种收付费方式改革不断发布改革意见和试点通知。2017年，国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出“2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点，探索建立按疾病诊断相关分组付费体系；做好按病种收费、付费政策衔接，合理确定收费、付费标准”[2]。

表1病组覆盖与盈亏情况前后比较

项目模拟运行前组数(组)占比(%)模拟运行后组数(组)占比(%)变化卡方值P重点学科*11021.411722.57809.2080.001总体DRGs组数51564.852165.560.1000.752盈余病组数12748.112453.7-31.5310.216亏损病组数13751.910746.3-30

注：*该院重点学科为眼科、耳鼻喉头颈外科、变态反应科。

表2住院人次、总权重及诊疗难度(CMI)前后变化

项目模拟运行前例数(例)均值模拟运行后例数(例)均值总变化量变化率(%)ZP住院人次17 658285/日18 126292/日4682.65住院总权重11 314.38182.4912 003.23193.60688.856.09全院CMI*5 8710.955 9820.970.0171.77-0.6260.531手术CMI*2 6611.002 8161.040.0403.39-3.605<0.001

注：*此处只评价住院天数在60天内的非1日住院病历，且为入组病历；手术CMI即只统计有手术的病历。

2018年11月，北京市发改委、北京市人社局、北京市卫生健康委联合发文，选择全市36家三级综合医院，开展按疾病诊断相关分组(以下简称DRGs)收付费改革模拟运行，试点病组数共312组，覆盖北京市城镇职工和城乡居民基本医疗保险。模拟运行期间，操作流程上均执行DRGs结算操作流程，医院在住院费用结算前上传病案首页至医保结算系统，但医院与患者仍按现行方式结算。TR医院在该政策实施前开展了大量准备工作，成立专项工作组，开展多次中层干部培训以及对各临床处室两轮DRGs相关培训。基于科室运行数据平台定期反馈DRGs指标，依托医保员建立DRGs沟通渠道。本文在模拟运行启动两个月后，通过一个准实验方案，以TR医院为研究对象，以北京市DRGs收付费改革模拟运行政策为控制因素，选择一定的医疗运行指标，通过相关统计方法进行前后侧对比，初步验证DRGs模拟运行效果，为政策进一步推进提供数据参考。通过政策梳理，北京市在此期间未颁布任何重大医改政策，属于政策窗口期，两个时间段的工作日及非工作日天数相同，综合考虑认为前后侧具备较好的可比性。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究使用的数据主要来自北京市住院服务绩效评价平台、北京市医保结算系统、医院信息系统、电子病历系统、病案系统和影像等系统。以改革前两个月——2017年12月-2018年1月的数据作为基线，定义为“模拟运行前”；模拟运行启动后的两个月——2018年12月-2019年1月相关数据数据定义为“模拟运行后”。

1.2 研究方法

运用Excel 2016和ACCESS 2016建立数据库，应用SPSS 22.0进行统计学检验。通过K-S检验进行正态性检验，采集数据均不符合正态分布，故本研究主要采用了描述性统计分析、Mann-Whitney U秩和检验进行均值比较和卡方检验进行分布比较。

2 结果

2.1 病组情况

在病组覆盖方面，表1提示，该院重点学科覆盖组数改革后增加了7个(P<0.05)，差异有统计学意义，而总体覆盖病组数由515组增加至521组，但无显著性差异。盈亏病组数情况方面，目前来看，运行前后无统计学差异(P>0.05)。

2.2 服务能力

在服务能力方面，本研究分别从服务量和诊疗难度(CMI)两方面进行分析。表2提示，住院人次同比增加468人次，日均出院人次同比升高2.65%，而从DRGs指标角度评价住院服务量的总权重来看，则同比增加了6.09%。诊疗难度方面，CMI前后无统计学差异(P>0.05)，但手术病历CMI较改革前有提升，且差异有统计学差异(P<0.05)。

2.3 服务效率

表3主要从服务效率的几个方面进行了统计分析。医疗效率方面，首先体现在平均住院日上，结果显示，同比减少了0.16天，且差异有统计学意义(P<0.05)；术前平均住院日也有小幅降低，减少了0.03天，但降幅无统计学意义(P>0.05)；而基于DRGs技术的效率指标，时间消耗指数也是降低了，但降幅无统计学差异(P>0.05)；费用消耗指数小幅升高，但幅度无统计学差异(P>0.05)。在工作流程效率指标上，住院大型检查CT和MRI核磁检查等待时间模拟运行后分别降低了10.36%和21.55%，且具有统计学差异(P<0.05)；病历归档时间比模拟运行前减少了2.49h，降幅7.16%，具有统计学差异(P<0.05)。模拟运行后，医保病例的住院费用结算等待时间由原来的34.33h延长至81.56h，明显增加(P<0.01)。模拟运行后死亡病历和等病理结果病历归档时间明显延长(P<0.01)。表4提示，24h病历归档前后无统计学差异(P>0.05)；而48h病历归档前后具有统计学差异(P<0.01)，比改革前提升了4.23%；超48h病历归档前后具有统计学差异(P<0.05)，比模拟运行前减少了3.63%。

表3医疗效率与工作效率相关指标前后变化

项目模拟运行前例数(例)均值模拟运行后例数(例)均值变化量变化率(%)ZP平均住院日a5 87110.145 9829.98-0.16-1.57-2.0130.044术前住院日a2 6614.362 8164.32-0.03-0.73-0.5010.617时间消耗指数a5 8711.425 9821.40-0.014-1.00-0.2410.809费用消耗指数a5 8711.205 9821.210.0060.53-0.9330.351CT等待(h)4 48221.064 52718.88-2.18-10.36-2.5160.012MRI等待(h)1 39473.411 56157.59-15.82-21.55-7.861<0.001病历归档b(h)13 85434.8313 89332.33-2.49-7.16-3.1000.002结算等待c(h)3 76834.334 025115.8981.56237.57-62.653<0.01等病理病历d(h)3 69844.38391157.7013.3231.02-5.031<0.001死亡病历d (h)5058.6542263.69205.05349.64-8.097<0.001

注：a此处只评价住院天数在60天内的非1日住院病历，且入组病历；术前平均住院日只统计手术病历。

b此处只评价正常出院和无病理检查的出院病例。

c根据政策，此处只评价非1日和住院天数小于60天的医保病例。

d模拟运行启动后病案工作方式调整，等病理和死亡的病历需等最终病历完成后才归档。

表4病例归档时间前后变化

项目出院例数(例)24h归档a例数(例)百分比(%)48小时归档b例数(例)百分比(%)超48小时归档c例数(例)百分比(%)模拟运行前13 8545 39538.945 67640.972 78320.09模拟运行后13 8935 32738.346 27945.202 28716.46总计27 74710 72238.611 95543.15 07018.3

注：a卡方值=1.049，P=0.306；b卡方值=50.503，P<0.001;c卡方值=61.091，P<0.001。

表5医疗质量安全指标前后变化*

项目模拟运行前例数(例)占比(%)模拟运行后例数(例)占比(%)变化(%)卡方值P两周再入院5092.94882.7-0.21.1960.274低风险组死亡10.010.000.0020.963

注：*此处只评价住院天数在60天内的非1日住院病历，且为入组病历。

表6基于费用角度质量安全指标前后变化*

项目模拟运行前例数(例)均值模拟运行后例数(例)均值变化量变化率(%)ZP住院费用3 76819 9604 02520 6747143.585-1.4790.139个人负担3 7686 7254 0257 2495237.79-2.9000.004基金支付3 76813 2354 02513 4261911.45-2.730.785

注：*此处只对医保病历进行分析，住院天数在60天内且非1日住院病历。

2.4 医疗质量与安全

医疗质量与安全主要通过两周再入院率和低风险组死亡率进行评价。表5提示，两周再入院率和低风险组死亡率前后无统计学差异(P>0.05)。通过医保病例前后侧分析对费用进行评价，表6提示，住院费用和基金支付在模拟运行后均有小幅增加，但增幅无统计学差异(P>0.05)；个人负担在模拟运行后较之前具有统计学差异(P<0.01)，增加了7.79%，人均增加523元。

3 讨论

3.1 DRGs收付费模拟运行在TR医院的实证效果

病组情况方面，重点学科覆盖病组数在模拟运行后增加了7个,具有显著性差异(P<0.05)。但全院总体上，病组数变化无统计学差异，说明重点学科拥有更高的医疗水平，因此更容易适应改革。盈余和亏损病组数模拟运行前后无统计学差异(P>0.05)，进一步分析盈亏病组数情况变化不大的主要原因，可能是目前仅为模拟运行，对医院经济运行或科室运行并无实质影响，因此临床工作人员在控制费用上缺乏主动性。

服务能力与效率方面，在保证诊疗难度的前提下，手术病历CMI较之前提升(P<0.05)，出院人次和总权重均有提升，做到了平均住院日较模拟运行前下降并具有统计学差异(P<0.05)，说明医疗效率上该院确有提升。另外，术前平均住院日、时间消耗指数和费用消耗指数均有小幅下降。同时，服务流程效率提高明显，住院大型检查(CT和MRI)等待时间、病历归档时间均有改善，差异性显著(P<0.05)；结算效率方面模拟运行后确有下降，直接原因是结算流程中增加了病案收集整理等环节，说明试点医院在该环节上需要重点关注并适应改革带来的挑战；病历归档直接影响DRGs入组率和付费率[3]，医院应重点关注该环节效率与质量的提升，为DRGs收付费改革进一步推进提供保障。另外，模拟运行后，死亡病历和等病理回归病历的归档时间较之前延长，不能及时生成病案首页，从而影响了DRGs病例的结算等待时间。死亡病历的结算等待时间较长主要原因是需要进行死亡讨论，影响了归档和编码效率；病理结果不能及时生成直接影响编码员编码，而病理分析主要依赖病理医师，工作量大、医师数量少已是整个行业现状[4-5]。因此，病理医师行业人力资源配置也是DRGs收付费改革中需要考虑的问题。

质量安全方面，两周再入院率和低风险组死亡率前后无统计学差异(P>0.05)，住院费用和基金支付改革后均有小幅增加，但增幅不显著(P>0.05)。这说明医院在政策模拟运行期间，未减少危急重症病例的收治，尤其增加了疑难手术病例的收治，且未明显增加医保基金负担。但个人负担改革后较之前增加7.79%，且费用控制效果不显著，分析主要原因是目前仅是模拟运行。

3.2 应高度重视DRGs模拟运行

DRGs改革是医药卫生体制改革的重要内容，对医院运行管理机制将产生根本性影响，同时也是高度复杂的工程，对政府机构和医疗机构各方面软硬条件要求都很高，因此，无论国家还是地方政策，均采用“先模拟、后实施”的模式。尽管模拟运行不等于实际运行，但模拟运行对于组织领导、信息系统、病案基础等条件的要求与实际运行是相同的。因此，TR医院对模拟运行始终保持高度重视的态度，在专项小组的推动下，信息系统和病案管理迅速响应以适应DRGs管理的要求；开展多层级反复培训，加强数据反馈，每周分析DRGs模拟运行数据情况，与临床建立通畅的沟通渠道，定期针对问题案例开展病历讨论，不断加强临床对DRGs政策的理解；召开病种治疗规范讨论会，基于临床路径思路探索病种标准化治疗方案，降低治疗成本，提升治疗效率。一系列的措施取得一定成效，目前主要体现在效率层面。同时也有成效不显著的地方，例如在费用控制，分析主要原因可能是模拟运行未给医院和临床造成经济压力，在费用控制上的动力不足，这也是模拟运行与实际运行最大的区别。从国内外相关研究来看，DRGs收付费改革具备显著的控费效果[6-10]，建议有关部门在进一步论证的基础上，正式推行DRGs收付费改革。

3.3 DRGs社会影响分析

短期内，从TR医院看DRGs模拟运行效果，效率将首先成为改善的医疗指标，关键环节包括建立临床诊疗规范、缩短检查等待时间、规范病案书写、规范患者院前管理和患者院后管理等，以此提高服务效率。长期来看，实施DRGs收付费改革可以健全我国和医保支付机制以及利益调控机制，完善收付费体系，以DRGs分组技术为支撑可进行医疗机构诊疗成本和疗效测量评价，加强不同医疗机构同一病种组间的横向比较。评价结果用于完善医保付费机制，促进医疗机构控制费用、提升绩效，加快提升医院精细化管理水平[11-13]。因此模拟运行只是暂时的，模拟期各医疗机构应积极做好准备工作，开拓思路，创新管理模式。同时，有关部门应注重政策衔接，药品阳光采购、药品集中带量采购以及耗材联合采购等降低采购成本的政策均是助力DRGs收付费改革的配套政策。