四川省互联网医疗服务监管平台建设及思考*

——邓 勇 毛云鹏

当前， “互联网+医疗健康”对医疗卫生行业产生深远影响，已发展成为一种新型的医疗服务供给模式。这种供给模式，一方面能为患者及医疗机构带来极大便利，适应了人民群众的医疗服务需求；另一方面，在日常医疗服务监管过程中，其针对性不强、局限性和滞后性等监管弊端日益显现[1]。为应对“互联网+医疗”服务模式出现的新问题，国家出台了相关管理办法，积极建立互联网医疗服务监管平台，以强化政府监管。对此，四川省率先建立了省级互联网医疗服务监管平台，实现了对互联网医疗的全过程动态监管。

1 建设背景

2018年4月25日，国务院办公厅发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，鼓励发展“互联网+”医疗服务，构建覆盖诊前、诊中、诊后的线上线下一体化医疗服务模式。在政策的引导下，互联网医疗迅速发展，但“互联网+医疗健康”在深刻变革医疗服务模式和患者就医行为的同时，也加剧了监管漏洞，增加了监管问题的复杂性，主要表现为市场准入缺乏标准[2]、从业人员线上身份认证不健全[3]以及互联网医疗服务质量得不到保障等，这对政府职能部门的监督能力提出了严峻的挑战。因此，在鼓励发展“互联网+医疗健康”服务的同时，如何规范互联网诊疗行为、保障诊疗质量成为关注的焦点。为此，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局

图1 互联网医疗监管平台框架设计

于2018年7月17日出台《互联网诊疗管理办法(试行)》，明确提出省级卫生健康行政部门应当建立省级互联网医疗服务监管平台，并与互联网医院信息平台进行对接，将之作为互联网医院准入的前提条件。在上述政策文件及管理办法的指导下，四川省人民政府办公厅于2018年11月15日发布《关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见》。《意见》明确提出要推进四川省网络可信体系建设，完善互联网医疗服务监管平台，对从事“互联网+医疗”的从业机构资质信息、诊疗信息等进行监管。四川省上线国内首个省级互联网医疗服务监管平台，不仅是对国家政策的回应，也是省级地方政府对互联网医疗监管平台建设的有益探索，对规范我国互联网诊疗行为、促使行业良好发展具有借鉴价值。

2 平台基本情况

为贯彻落实国家和省上有关文件，加强对各类互联网医疗服务及时、全面、完整、准确的信息化管理，四川省卫生健康信息中心与“数字医信”开展合作，共同建设四川省互联网医疗服务监管平台。2018年12月20日，四川省互联网医疗服务监管平台正式上线，标志着 “四川省级互联网医疗行业监管平台”建成。

2.1 设计思路

通过大数据采集，在已有业务系统中获取所需监管指标数据，建立相应的数据仓库，将数据按照监管主体、手段、维度展现给各级卫生行政管理部门，让医疗行为和过程监管更加公开透明，最终为各级决策管理层提供动态监管和决策支持[4]。通过医疗大数据，加强各机构间的信息共享，并依托互联网医疗服务平台整合监管主体的相关信息，使医疗监管体系化和科学化。互联网医疗监管平台框架设计见图1。

2.2 监管理念和监管模式

四川省互联网医疗服务监管平台遵循“包容审慎、鼓励创新、安全有序”的原则，形成“1个平台、2套标准、3级管理、4类流程、5项监管”的思路。“1”是统一互联网诊疗服务监管平台；“2”是两个标准。数据接入传输标准，数据质量控制标准；“3”是三级管理。省、市、县分级管理，共同实施监管；“4”是四个环节。资质备案、数字认证、服务留痕、行为监管；“5”是五项监管，从机构执业资质、人员执业资质、医师处方资格权限、医疗服务行为、社会服务评价五个方面确定了省级互联网医疗服务监管指标。

2.2.1 监管理念 四川省互联网医疗服务监管平台改变了传统监管只注重事前监管的观念，事中、事后监管同样被纳入主要监管内容。具体而言，要求平台将监管贯穿诊疗行为始终，确保发现问题能及时干预、及时预警、及时响应、及时处理。主要监管思路包括事前预防、事中

留痕和事后审计3个方面。其中，事前预防的目的在于确保医疗机构备案可信、医生身份真实可信、执业地点真实可信；事中留痕是指诊疗双方身份留痕、诊疗过程数据留痕、诊疗结果签名留痕；事后审计则是为了确保医疗机构信息可查、执业人员信息可查、诊疗数据可审计、诊疗行为可追溯。

2.2.2 监管模式 平台将所有依托互联网开展诊疗业务服务都纳入了监管范围，包括远程会诊、远程诊查、远程诊断和远程监测。针对不同类型的诊疗服务，分别设定了不同的监管指标。具体而言，平台针对不同诊疗服务设定了机构监管、人员监管、行为监管和处方监管4个监管要点，并详细列明了相应的规则项以及校验方式。具体的监管内容也由此展开，主要包括医务人员是否取得执业医师资格，是否符合网上服务要求；服务平台是否为黑假平台，是否具备提供服务的能力；互联网诊疗行为是否符合诊疗规范以及诊疗过程是否有完整的诊疗数据，诊疗数据是否可追溯、可追责等。

基于这样的监管理念和监管模式，四川省互联网医疗服务监管平台基本建立了全程监管以及诊疗数据追溯机制，有助于建立健全互联网医生、医疗机构和企业的相关责任机制，优化互联网医疗纠纷处理程序。同时，在互联网就诊过程中，

通过诊疗数据留痕以及数据可追溯、可追责的方式，明确了相关环节的责任主体，有助于减少医患矛盾的发生。

2.3 平台服务

借助四川省互联网医疗服务监管平台，“数字医信”为全省各级主管部门、医疗卫生服务机构或平台、医疗卫生服务人员提供注册备案服务、监督管理服务、动态监测服务。注册备案服务是将线下纸质材料备案完全转移到线上，实现医疗机构、医务人员、服务平台统一的信息填报、注册备案。监督管理服务包括对医疗机构、医务人员、服务平台的信息备案、资质发放，医疗机构和第三方服务平台业务数据的实时采集，未备案医疗机构、医务人员、服务平台服务开展业务的准确掌握等。动态监测服务是通过关联互联网医疗业务数据，进行高可视化展示、领导视图统计展示、监管指标动态警告、服务开展排名统计等[5]。通过网上注册备案、资质审核等服务，进行实时数据采集和共享，增强了部门间信息数据的分享沟通，实现了平台更为有效的监管。

②分期合理调整工程供水价格。着重研究解决工程调水带来的高成本、高水价问题，增加的成本费用先期由政府、供水企业和用水户共同承担。随着受水区经济社会的发展，用水能力的增强，供水成本逐步由用水户承担。如在计算工程成本时，实际供水未达到正常供水的前期年份应先剔除工程折旧；调水水源区水资源费及各项税费应先低标准征收甚至不征，水源区经济社会发展价值补偿由国家财政前期补贴，当受水区供用水能力逐步增强后，按计划逐渐由供水企业全部承担。

2.4 监管要点

四川省互联网医疗服务监管平台的监管要点主要包括机构监管、人员监管、行为监管和处方监管4个方面。在每个监管要点中，平台还详细列出了规则项以及相应的校验方式。具体的监管内容包括：

(1)对互联网医院、互联网诊疗活动实行备案管理。互联网医院根据开展业务内容设置相应服务科室，要求与所依托的实体医疗机构临床科室保持一致。医疗机构开展互联网医疗服务的诊疗科目必须与申请时拟开展的诊疗科目一致。医疗机构开展互联网医疗服务必须设置患者知情同意告知书。

(2)拟开展互联网医疗服务的人员(医生、药师、护士)，必须经其执业注册的医疗机构同意，并由医疗机构进行备案；从业人员必须电子实名认证；从业人员开展的诊疗科目必须和备案时的诊疗科目一致；医师开展互联网诊疗活动应当取得相应执业资质，且具有3年以上独立临床工作经验；从业人员网上多点执业需备案多点执业机构信息。

(3)不得针对首诊患者开展互联网诊疗活动，只能对慢性病和常见病进行复诊。在线诊断、处方必须有医师、药师电子签名。互联网诊疗行为必须保存问诊过程中的图文、语音、视频等信息，并形成电子病历。互联网诊疗咨询和在线复诊需要记录患者满意度评价指标。

(4)核对执业医生在线开具的电子处方是否为大处方、长处方；处方是否与诊断一致；是否存在配伍禁忌等；不得在互联网上开具麻醉和精神类药品处方以及其他用药风险较高、有其他特殊管理规定的药品处方。为6岁以下低龄儿童开具互联网用药处方时，应当确定患儿有监管人和相关专业医师陪伴。网上电子处方药品配送需上传核销方式、核销时间、配送单位、配送金额等信息。

3 平台应用现状

四川省互联网医疗服务监管平台通过建立网上备案机制，实行互联网诊疗服务准入管理，实现了针对互联网医疗机构、医务人员、医疗行为的综合监管，可对备案信息异常、未备案信息进行实时预警。通过数字身份认证，保证诊疗服务记录真实性、行为不可抵赖性和电子数据合法性，对未进行身份认证、未进行数字签名的信息实时预警。通过对接互联网医院服务平台，对开展互联网医疗服务过程中产生的数据全程留痕、可查询、可追溯，包括审核线上从业人员资质、分析网络诊疗数据、跟踪不合规网络诊疗行为等，并对不规范服务、不合规处方实时预警。

目前，四川省互联网医疗服务监管平台实现了服务平台、监管平台和LED大屏的实时效果展示。其中，服务平台针对医疗机构、执业医师和第三方服务平台，主要功能包括注册备案、修改信息等；监管平台针对各级卫生主管机构，供其信息备案、监管和分析使用；展示大屏则服务于省卫生健康行政部门，可展现各类业务的动态变化、异常指标的警告提示等。已有85家医疗机构、2 100余名医务人员开展网上备案，有15家医疗机构开展互联网医疗服务数据信息对接，收集近1 800万条各类诊疗数据，这些都有效推动了线上诊疗服务行为、电子处方动态监管。

近年来，成本—收益分析模式是政府监管采用较多的决策模型。以此来看，四川省互联网医疗服务监管平台的运行取得了以下社会效益：第一，通过全过程动态监管，有效确保了互联网医疗服务质量安全、医疗机构和执业人员信息可靠；第二，优化了监管体系，拓展了医生多点执业的应用范围，提升了区域医疗服务水平；第三，利用大数据技术建设的动态精准监管平台，为监管部门提供了决策支持，满足了医疗行业新业态需求，一定程度上解决了当前监管技术滞后、监管机构职能交叉以及监管部门之间信息共享机制不健全、不完善等问题。

4 建议

4.1 利用平台完善医师多点执业

在医师“多点执业”问题上，虽然国家和很多省市都提供了相应的政策支持，要求对多点执业实行备案管理，即医师申请多点执业，只需向主管机关备案而无须获得审批同意。但现实中，各省政策执行情况并不统一，就远程医疗服务而言，医生要实现多点执业必须经过所在医疗机构同意并需使用医疗机构自己的平台，这给多点执业带来了一定阻力。四川省《关于促进“互联网+医疗健康”发展的实施意见》中明确提出，完善医师多点执业制度，鼓励执业医师运用互联网技术提供安全适宜的医疗健康服务，依托互联网医疗服务监管平台使得多点执业得以实现。因此，四川省应充分利用互联网医疗服务监管平台功能，依托平台对多点执业实行备案制管理，鼓励医师在备案后开展远程诊疗和多点执业，并通过平台实现全程监管，确保医疗行为安全适宜。

4.2 强化医疗平台责任

在当前“互联网+”大背景下，医疗服务监管平台事实上履行了一定的公共行政职能。因此，在政府监管负担过重与治理成效不佳的情况下，强化医疗平台责任，构建合作治理体系的新型治理模式成为发展趋势。按照“执法金字塔”的模式设计，行政机构应首先选择金字塔底部强制力最弱的规制机制[5]。有研究也提到，“互联网+”作为互联网信息技术与传统产业融合的产物，要摆脱传统的政府单一的、严格的监管理念，应充分利用行业、企业等多元主体力量，实现由“监管”向“治理”的监管理念的转变[6]。基于此，参照互联网信息内容监管义务的平台化趋势，四川省互联网医疗服务监管平台应强化互联网医疗平台的责任，充分发挥公共执法与平台责任之间的媒介沟通功能[7]。具体而言，政府监管部门可以要求互联网医疗平台在日常运营中，加强对活跃医师的日常抽查检查，逐步探索建立医师信用体系和黑名单制度[8]，以构建多元共治的互联网医疗监管体系[9]。同时，也要着重发挥社会自我规制作用，在强化医疗平台责任的同时，注重培育自我监督管理意识，充分发挥行业自律作用，以构建政府监管、合作治理与自我规制多元化监管体系。

4.3 打造统一的卫生行政执法平台

在卫生行政执法过程中，存在着职能交叉、部门主义等多种问题。为应对这一问题，有学者提出了“无缝隙政府”理论。所谓“无缝隙政府”，是指整合政府所有部门、人员以及各种资源，打破传统的部门界限和功能分割的局面，以单一的界面提供优质高效的信息和服务[10]。互联网为整合卫生行政执法机构职能，集中执法力量提供了基础与条件。

在互联网医疗服务监管平台上线之前，四川省已建设了旨在加强医疗服务监督管理的综合监管平台。因此，四川省可以考虑将以上两个平台进行整合，打造一个综合的卫生行政执法和服务平台，将线上线下的诊疗活动统一纳入平台监管，并运用大数据手段创新监管模式，走“互联网+卫生”执法道路。同时，在卫生行政执法中，“互联网+卫生”执法的监管方式对于监管权力的合理配置意义重大。以往的监管权力集中于行政部门，容易导致行政部门监管权力的肆意扩张，且监管边界较为模糊。通过互联网监管平台的建设，借助互联网公开透明的特征，推动行政部门依法行政，可以实现更加有效地监管[11]。

5 结语

四川省上线互联网医疗服务监管平台，在建设平台、政府监管理念和监管方式等方面进行了大胆创新，不仅推进了医疗资源向基础薄弱的基层医疗机构发展，同时也有效整合了监管力量，形成多元共治的现代治理格局, 为其他省市建立互联网医疗服务监管平台提供了借鉴。长远来看，随着互联网医疗服务监管平台的相继建成，互联网医疗的发展将获得更加有力的保障，这对于规范远程诊疗、远程会诊等新型诊疗形式的开展，促进医疗资源纵向流动将大有裨益。