在DRG付费下中医医院和综合性医院前10病组分析研究

罗民，刘美娥，李红霞，杨贵雷，张彩霞

贺州市人民医院医疗保险科，广西 贺州 542800

疾病诊断相关分组（diagnosis related groups,DRG）付费作为主要医保支付方式之一，其各指标在医院绩效考评中、学科建设中的运用也越来越广泛且实用[1]。广西医疗保障局结合广西实际情况，以《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》（简称CHS-DRG方案）为依据[2]，制定《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》（简称《办法》），采用本地全区近3年历史病例数据（2017—2019年），细分成了1 008个DRG病组，同时计算出各病组权重及点数，供全广西各地市参照使用[3]。

贺州市二级及以上医院于2020年12月开始按广西壮族自治区《办法》实施DRG付费，中医院与综合性医院统一使用《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》及广西制定的各病组权重方案。实现路径为：中医院住院病历实施两套编码，即一套西医诊断编码，一套中医诊断编码，对诊断明确的疾病和实施手术疾病病例均使用西医诊断及国际疾病分类-10（international classification of diseases-10,ICD-10）诊断编码及ICD-9的手术与操作编码[4]，以主诊断和手术编码分到核心病组，以次要诊断、年龄、患儿体质量等信息最后分到某细分病组，最终实现DRG付费。贺州市根据本地区不同等级医院各病组历史平均费用和全区对应病组费用的比较值，设置为不同等级医院病组的差异系数，以区别不同等级医院各病组权重。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

数据来源为2021年1—11月该市某三级综合性医院和三级中医院所有按DRG分组病例，除去住院时间＞60 d、职工生育保险病例，其中包括中医院19 578例，综合性医院55 701例。

1.2 方法

选取每家医院病例数排在前10病组作为研究对象，前10病组占全部病组比重，中医院26.1%，综合性医院为23.01%，能一定程度代表每家医院整体情况。然后将各医院前10病组做分类统计，统计出各病组DRG相关指标，因分组方案相同，同为三级医院，两家医院在收费标准及差异系数上均相同，各类数据指标具有可比性。

1.3 观察指标

费用消耗指数计算方法：患者实际住院费用与所分到病组的标杆费用比值；时间消耗指数：病组平均住院日与全区该病组平均住院日比值；高倍率占比：高倍率病例定义，指每组病例中实际住院费用超过该病组标杆费用一定倍数病例，属于费用极高病例，其过多会导致医院拒付（即亏损）增加，且还要参与申请特病单议，如存在不合理诊疗、不合理收费，审核后会扣除这部分费用，一定程度会放大拒付金额，高倍率病例是医院需要重视并严格管理病例。高倍率占比：高倍率病例数与该病组总病例数的比值[5-6]。

2 结果

两家医院前10病组中有4个病组相同，其他6个病组不同。中医院有9个内科组，1个外科操作组；综合性医院7个内科组，外科及操作组3个。前第1、第5、第9、第10病组中医院病例组合指数（case mix indicate,CMI）小于综合性医院前第1、第5、第9、第10组，其他第2、第3、第4、第6、第7、第8组CMI高于综合性医院。见表1。

表1 两家医院前10病组DRG指标

10个病组平均CMI两家医院均为1.05；10个病组平均费用消耗指数、时间消耗指数、高倍率病例占比中医院均高于综合性医院；4个相同病组的费用消耗指数、时间消耗指数、高倍率占比两家医院各不相同。见表2。

表2 两家医院前10病组DRG指标

其中4个相同病组中BR23、GW13、ES23的费用消耗指数、时间消耗指数中医院均高于综合性医院；ES23高倍率占比中医院高于综合性医院；FR11费用消耗指数，中医院低于综合性医院，时间消耗指数中医院高于综合性医院，见表3。

表3 4个相同病组DRG指标

3 讨论

3.1 两家医院前10病组整体比较

中医院与综合性医院均涉及7诊断大类（《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》共分为26个主要诊断大类），中医院前10病组有IU23（颈腰背疾患，伴一般并发症与合并症）、LK13（泌尿道结石碎石，伴一般并发症与合并症）2个病组，对应的两个诊断大类：肌肉、骨骼系统疾病、肾脏及泌尿系统疾病，这2个病组均不在综合性医院前10病组中；综合性医院前10病组中的病组KS13(糖尿病，伴一般并发症与合并症)、JB25（乳腺切除手术，不伴并发症与合并症）2个病组，对应的两个诊断大类为：内分泌、营养、代谢系统疾病、皮肤及乳腺系统疾病，这2个病组均不在中医院前10病组中。这说明在普遍多发的部分疾病中，如肌肉、骨骼系统疾病、肾脏及泌尿系统疾病，中医院病例数多于综合性医院，从另一个角度看，在这两个专业的影响力上，中医院高于综合性医院；但是在内分泌系统、皮肤乳腺系统这两个专业的影响力上略逊色于综合性医院[7-8]。前10病组综合性医院外科组比中医院多2个，基本符合两家医院功能定位。

3.2 两家医院前10病组排序比较

按病组病例数排序比较各组CMI，中医院有6个组CMI值高于综合性医院相同排序病组，说明中医院治疗的较多的病例其复杂程度并不比综合性医院治疗较多病例疾病复杂程度低。费用消耗指数，中医院有3组＞1，高于综合性医院的2组，前10组平均费用消耗指数中医院也高于综合性医院，说明在费用管理上，综合性医院好于中医院[9]。时间消耗指数上，按病组排序，除第2组IU23(中医院）、ES20（综合性医院），中医院低于综合性医院，其他各组均高于综合性医院，其平均数也高于综合性医院，说明综合性医院治疗效率高于中医院，这可能和中医院治疗方法特殊性有关系，中医治疗讲究疗程，治疗时间上优势不明显。高倍率占比，第2、第4、第7、第8、第10病组中医院高于综合性医院，其平均值中医院也高于综合性医院，因此，再次反映出在费用管理上中医院逊色于综合性医院[10]。

3.3 前10病组中的4个相同病组比较

两家医院各有4个相同病组，其中BR23、GW13、ES23的费用消耗指数、时间消耗指数中医院均高于综合性医院，说明同类疾病在综合性医院治疗所消耗的医疗资源及时间均较中医院少，提醒中医院要重视上述病组成本控制，提高效益及效率，做好医院经营管理。FR11病组的费用消耗指数、高倍率占比中医院均低于综合性医院，说明在该病组上中医院费用管理好于综合性医院，效益优于综合性医院，这也提醒综合性医院，要分析FR11病组费用构成，患者情况，有无不合理费用存在，如果有，需要合理控制成本[11]。高倍率占比，BR23、FR11中医院低于于综合性医院，说明中医院在这两个病组费用管理上好于综合性医院；GW13组两家医院相同；ES23组中医院高于综合性医院，说明在该病组上综合性医院费用管理好于中医院。

4 结论

两家医院在当地均有良好的口碑，分别是规模最大的综合性医院和中医院，医疗业务量均较大。通过实施DRG付费后用近一年数据对不同类型两家医院前10病组进行比较分析发现，两家医院前10病组平均CMI值基本相同，说明中医院收治常见、多发疾病的复杂程度和综合性医院基本相等[12]，提醒综合性医院，找准医院定位，顺应分级诊疗，不断发展优势专业，突出综合性医院实力，努力提高诊疗水平，以收治当地复杂、疑难病例为己任；同时也发现，两家医院前10病组中大部分病组费用消耗指数、时间消耗指数，综合性医院均优于中医院，提醒中医院要控制好诊疗的费用成本、时间成本，适应DRG付费。虽然，中医院和综合性医院同样使用CHS-DRG分组方案，实现了DRG付费，本研究也发现了中医院在其中的不利地位，因中医治疗的特殊性，如治疗方法不同，治疗疗程偏长，这些因素势必会影响其住院费用和住院时间。

综上所述，社会医疗保险经办机构在实施DRG付费时针对不同类型医院需要兼顾到中医治疗的特殊性，制定有利于其特点的付费方案。