血清淀粉样蛋白A、诱骗受体3与脓毒症病情严重程度及预后的关系

徐挺立，李丽芳，徐天阳，潘玲玲

（台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院，浙江 台州 318050）

脓毒症是ICU常见全身炎症反应综合征，病情严重者可发展为脓毒症休克，死亡率高达40%～50%[1]。早期治疗非常重要，以往临床常采用CRP判定患者病情，但灵敏度高、特异度低，因此需要另外寻找高效的生物学指标[2]。血清淀粉样蛋白A（Serum amyloid A，SAA）属于急性期反应蛋白，当机体受到炎症刺激或发生感染时，SAA水平显著升高[3]；诱骗受体 3（decoy receptor 3，DcR3）属于可溶性的肿瘤坏死因子受体（TumorNecrosis Factor Receptor，TNFR）家族成员之一，机体遭受病原体入侵后，DcR3被核因子κB激活，可作为炎症反应的标志[4]。本文分析SAA、DcR3与脓毒症患者病情及预后的关系，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月-2019年3月在本院治疗的168例脓毒症患者，纳入标准：（1）符合脓毒症的诊断标准[5]，感染后已经发生全身炎症反应综合征；（2）年龄＞20 岁。 排除标准：（1）合并恶性肿瘤者；（2）肝脏、肾脏严重受损；（3）妊娠者以及精神疾病者。其中男89例，女79例，年龄24-78岁，平均（62.5±7.7）岁。 根据脓毒症的诊断标准[5]，符合其感染参数和炎症反应参数其中任意一项即为普通脓毒症；若多于2个以上器官出现功能性衰竭，但不符合脓毒症休克诊断标准纳为严重脓毒症；当患者出现组织低灌注以及心血管功能障碍为脓毒症休克。本文168例中，普通脓毒症组81例，严重脓毒症组52例，脓毒症休克组35例。另选取同期体检健康者62例作为正常组，其中男38例，女24例，年龄 22-74 岁，平均（61.5±6.9）岁。各组在年龄、性别方面比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。详见表1。本研究经本院伦理委员会批准，且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 样品与试剂 入院后所有研究对象均在清晨空腹状态下用无抗凝剂真空管采集肘部静脉血3mL，3000rpm离心15分钟，分离血清后置于-80℃冰箱中保存。人血清SAA检测试剂盒购于绍兴圣康生物科技有限公司，DcR3检测试剂盒购于碧云天生物技术研究所，酶标仪购于美国Bio-Rad公司。

表1 三组临床资料比较

1.2.2 血清SAA检测 采用胶乳增强免疫比浊法检测血清SAA，严格参照人血清SAA检测试剂盒进行，其中包括检测试剂I（Tris-HCl缓冲液98%，叠氮化钠2%），检测试剂II（Tris-HCl缓冲液96%，叠氮化钠2%，抗人血清淀粉样蛋白A抗体的胶乳颗粒2%）。实验分为三组，其中普通、严重脓毒症组均添加试剂I与蒸馏水混匀37℃孵育5分钟；脓毒症休克组添加试剂I与待测血清混匀37℃孵育5分钟。随后三组均添加试剂II 50μL混匀，37℃孵育1分钟，于酶标仪490nm处分别读取三组的吸光度，将吸光度与已知浓度的标准液比较，从而得出检测液中血清SAA的含量。

1.2.3 血清DcR3检测 包被板放置在96孔框架内，设置空白孔（只加TMB溶液和终止液），将血清（不同浓度标准品）100μL加入孔中，封板后室温孵育2小时，洗板5次，拍干，加入100μL生物素化抗体，封板后室温孵育1小时，洗板5次，拍干，添加100μL辣根过氧化物酶标记抗体，封板后室温避光孵育20分钟，洗板5次，拍干，加入100μL显色剂，封板后室温避光孵育20分钟，加入终止液50μL结束反应，在450nm波长处测定吸光值，根据标准曲线计算DcR3水平。采用酶联免疫吸附法检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS21.0软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，采用 t检验；多组间比较采用单因素方差分析；Pearson相关性分析SAA、DcR3水平与APACHE II的相关性，KM生存曲线分析SAA、DcR3与脓毒症患者预后的关系；ROC曲线分析血清SAA、DcR3对预后的预测价值。

2 结果

2.1 血清SAA、DcR3水平与病情严重程度的关系与正常组相比，脓毒症患者血清中SAA、DcR3水平显著升高 （P＜0.05）。三组不同程度的脓毒症组SAA与DcR3水平差异均有统计学意义（P＜0.01），其中与普通脓毒症组相比，严重脓毒症血清中SAA、DcR3水平显著升高；与严重脓毒症组相比，脓毒症休克组血清中SAA、DcR3水平显著升高（P＜0.05）。 详见表 2。

表2 血清SAA、DcR3水平与脓毒症病情严重程度的关系（±s，ng/mL）

表2 血清SAA、DcR3水平与脓毒症病情严重程度的关系（±s，ng/mL）

与正常组比较*P＜0.05，与普通脓毒症组比较#P＜0.05，与严重脓毒症组比较△P＜0.05

组别 n SAA DcR3正常组 62 7.58±0.34 0.52±0.11脓毒症组 168 22.35±5.08* 1.13±0.37*普通脓毒症组 81 17.72±4.13 0.73±0.16严重脓毒症组 52 24.58±4.89# 1.26±0.27#脓毒症休克组 35 32.59±5.54#△ 2.15±0.36#△F 216.624 207.675 P＜0.01 ＜0.01

2.2 脓毒症患者血清SAA、DcR3水平与APACHE II评分的相关性 Pearson相关性分析显示，血清SAA、DcR3水平与脓毒症患者APACHE II评分均呈显著性正相关（r=0.416，P＜0.01；r=0.594，P＜0.01）。详见图1-2。

图1 脓毒症患者SAA水平与APACHE II评分呈正相关（r=0.416）

图2 脓毒症患者DcR3水平与APACHE II评分呈正相关（r=0.594）

2.3 血清SAA、DcR3与脓毒症预后的关系 以脓毒症患者检测的SAA、DcR3表达水平的平均值为界，分为高水平组与低水平组。SAA高水平组99例，死亡 28例（28.28%），SAA低水平组69例，死亡10例（14.49%）；DcR3高水平组92例，死亡27例（29.35%），DcR3低水平组 76例，死亡 11例（14.47%），SAA、DcR3高水平组死亡率显著高于SAA、DcR3低水平组，差异具有统计学意义 （P＜0.05）。KM生存曲线分析，血清SAA、DcR3与脓毒症患者预后的关系，详见图3-4。

2.4 血清SAA、DcR3水平对死亡的预测价值ROC曲线分析显示，SAA预测患者死亡的敏感度为84.21%，特异度为71.54%，ROC的曲线下最大面积（AUC 值）为 0.723（95%CI：0.713～0.843），cut-off值为 22.68mg/L；DcR3预测患者死亡的敏感度为86.84%，特异度为77.69%，ROC的曲线AUC值为0.807（95%CI：0.783～0.832），cut-off值为 1.45ng/mL。详见图5。

图3 KM生存曲线分析血清SAA与脓毒症患者预后的关系

图4 KM生存曲线分析血清DcR3与脓毒症患者预后的关系

图5 血清SAA、DcR3对死亡预测的ROC曲线分析

3 讨论

脓毒症属于重症病房常见病，患者一般多合并基础性疾病，免疫功能较低，且侵入性操作等原因会进一步加重病情，导致机体微循环出现不同程度的障碍，当发展为脓毒性休克后则严重影响组织灌注，累及三个以上器官者死亡率高达60%[6]。血培养是临床判定脓毒症感染的“金标准”[7]，但由于检测时间长，且操作中容易受到细菌感染，影响结果准确性。因此，须寻找高效、方便评估脓毒症病情严重程度、预后的指标。

SAA属于多形态蛋白家族成员之一，为组织SA前体物质，一般在血液中少量存在，当机体出现炎症反应或组织受损后，血清中SAA水平迅速升高，与CRP类似，均属于急性时相反应蛋白[8-9]，灵敏度较高，鉴于以上特征，SAA有望成为继CRP、WBC后感染性疾病辅助诊断的新型指标。然而SAA是否参与脓毒症的发展，目前研究不多。本文发现，与正常组相比，脓毒症患者血清SAA水平显著升高，且随着脓毒症患者病情的加重血清SAA水平逐渐升高，Perason相关性分析发现，SAA与APACHE II评分呈显著性正相关，说明SAA水平与脓毒症患者病情严重程度相关。KM生存曲线发现，SAA低水平组生存率显著高于SAA高水平组，提示SAA与脓毒症预后相关；ROC曲线分析发现，SAA对死亡的预测cut-off值为22.68mg/L，敏感度为84.21%，特异度为71.54%，表明SAA对脓毒症预后具有一定的预测价值。

DcR3作为TNFR超家族成员可通过结合Fas配体，介导细胞凋亡，且还能作为效应器分子调节细胞活性，是癌症、炎症反应的潜在生物学标志物。研究显示DcR3可快速鉴别非感染系统性炎症反应综合征（SIRS）及脓毒症[10]。国外文献报道，脓毒症患者DcR3水平升高且与疾病严重程度有关[11]。本文提示，与正常组相比，脓毒症患者血清DcR3水平显著升高，提示血清DcR3水平的异常可能与脓毒症的发生有关，且随着疾病程度的加重而逐渐升高，Perason相关性分析发现，DcR3与 A PACHE II评分呈显著性正相关，提示DcR3水平与脓毒症患者疾病严重程度相关。另外，KM生存曲线提示，本组DcR3低水平组生存率显著高于DcR3高水平组。ROC曲线分析发现，DcR3对死亡预测的敏感度为86.84%，特异度为77.69%，cutoff值为1.45mg/mL，表明DcR3水平对患者预后具有一定的预测价值。

综上所述，脓毒症患者血清SAA、DcR3水平显著升高，与病情严重程度有关，且高水平SAA、DcR3脓毒症患者预后不良。SAA、DcR3可作为脓毒症病情、预后新的预测标志物。