收肌管（隐神经）阻滞对全膝关节置换术的镇痛效果

楼洁

（绍兴市中医院，浙江 绍兴312000）

膝关节置换术（TKA）是终末期膝关节病变最有效的治疗方式，可最大程度恢复关节功能，但术后疼痛剧烈，应激反应大，严重影响术后早期康复训练和治疗，诱发下肢静脉血栓、关节周围组织挛缩及肺部感染等并发症[1]。随着对疼痛机制的深入研究和麻醉技术的不断发展，以收肌管（隐神经）阻滞（ACB）为代表的区域神经阻滞近来在骨科手术中广泛应用[2]。超声为ACB神经定位创造了有利条件，确保局麻药物在神经区域的充分扩散，降低并发症发生[3]。本研究在B超引导下对TKA患者实施ACB镇痛，并与股神经阻滞进行比较，探讨其对术后早期镇痛的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月-2018年9月在本院行TKA的患者共42例。纳入标准：（1）首次TKA 治疗，ASAⅠ-Ⅱ级；（2）年龄≤80 岁；（3）近期未服用糖皮质激素类药物；（4）排除周围神经阻滞禁忌证、下肢神经功能异常、麻醉药物过敏、意识障碍以及严重心、肝、肾功能障碍者。42例中男24例，女 18 例；年龄 48～79 岁，平均（61.8±4.7）岁。 将患者按照随机数字法分为ACB组20例，股神经阻滞（FNB）组22例，两组年龄、性别分布、原发病差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过且患者知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 （1）术前镇痛。ACB组在B超（飞利浦CX-50型）引导下实施 ACB，探头频率 10～20Hz，垂直置于大腿内侧髂前上棘与髌骨连线的纵切面。超声下明确缝匠肌、股动静脉等结构，缝匠肌深处与股静脉外侧的高回声区域即为隐神经走行区域。采用平面内进针定位，穿刺收肌管内股动脉旁、隐神经水平后缓慢注入20mL 0.5%罗哌卡因。ACB起效后开始全身静脉麻醉诱导，依次注入咪达唑仑0.03mg/kg、丙泊酚 1.5mg/kg、舒芬太尼 0.4μg/kg，待意识完全丧失和睫毛反射消失后注入罗库溴铵0.8mg/kg。FNB组采用相同B超探头在腹股沟中点处作短轴切面扫描，探头频率10～20Hz，确定股神经、股动脉等结构后采用平面内进针，股神经及周围区域缓慢注入20mL 0.5%罗哌卡因。（2）术中麻醉维持。ACB组术中持续静脉滴注丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1μg/（kg·min），间歇注入罗库溴铵10～15mg维持肌松，根据脑电双频指数（BIS）（45-55）调整剂量，术毕前10分钟停止给药。术后待恢复自主呼吸后拔除气管导管，给予静脉自控镇痛 （PCIA）。如静息疼痛数字评分法（NRS）＞3分或运动NRS＞5分且按压给药10分种后无明显改善则予50mg哌替啶肌肉注射补救镇痛。FNB组麻醉起效后采用与ACB组相同的全身静脉麻醉，且麻醉维持时间和药量、术后镇痛等麻醉治疗均与ACB组一致。

1.3 观察指标 （1）生命体征：监测诱导麻醉前（T0）、切 皮 时（T1）、手术 0.5 小时（T2）、术毕 即 刻（T3）、术后 0.5 小时（T4）的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）。 （2）镇痛情况：术后 3、12、48 小时分别采用NRS[4]评估静息、运动（膝关节被动屈曲45°）状态下的疼痛程度，其中0为无痛，10为剧痛且无法忍受；记录48小时内镇痛泵有效按压次数、补救镇痛次数。（3）运动功能：比较两组术后3、12、48小时的股四头肌肌力，术后24小时进行起立行走（TUG）试验[5]，记录术后首次下床时间，检测膝关节活动度。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0版软件进行统计分析，计数资料以百分率表示，比较采用方差分析，计量资料采用（±s）表示，采用独立样本t检验。

2 结果

2.1 生命体征 两组各时刻心率、收缩压及舒张压比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

表2 两组不同时刻的生命体征变化（±s）

表2 两组不同时刻的生命体征变化（±s）

指标 时间 ACB组（n=20） FNB组（n=22）HR（次/min） T0 87.81±9.57 86.24±9.14 T1 83.79±8.42 84.41±9.32 T2 85.62±10.74 82.46±10.46 T3 85.80±10.32 83.70±11.45 T4 86.34±10.52 84.10±10.26 SBP（mmHg） T0 142.55±12.56 141.45±10.33 T1 135.69±11.55 132.85±12.36 T2 138.47±12.92 135.27±10.74 T3 141.40±10.76 140.10±13.23 T4 143.93±12.12 139.45±12.32 DBP（mmHg） T0 77.72±8.96 76.66±5.32 T1 73.95±8.63 72.12±7.26 T2 75.58±8.46 76.42±7.13 T3 76.20±7.72 77.90±6.66 T4 77.13±7.36 78.82±6.53

2.2 镇痛情况 与术后3小时比较，两组术后12小时NRS评分较术后3小时升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后 3、12、48 小时两组 NRS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。ACB组与FNB组镇痛泵有效按压次数及补救镇痛次数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

2.3 运动功能 术后3、12、48小时两组股四头肌肌力差异均无统计学意义（P＞0.05）。详见表4。两组其他运动功能相关指标比较，ACB组术后24小时TUG试验时间、术后首次下床时间均较FNB组降低，膝关节活动度较FNB组升高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。 详见表 5。

3 讨论

TKA术后疼痛多为中重度，镇痛方式至今未形成共识，其中静脉镇痛联合FNB是一种常用镇痛方式，且能减少阿片类药物的使用剂量[6]。由于股四头肌是由股神经肌支支配，FNB镇痛对运动和感觉有双重作用，可能在一定程度上降低了股四头肌肌力，影响术后康复，对于肌原纤维数量、形式减少的老年患者，肌力下降尤为明显，有悖于快速康复理念[7]。因此，近年来TKA术后镇痛的理念转向具备良好的镇痛效果且对运动功能影响较小的相关麻醉管理方式。

表3 两组镇痛情况比较（±s）

表3 两组镇痛情况比较（±s）

与术后3小时比较*P＜0.05

组别 n 静息NRS（分） 运动NRS（分） 镇痛泵有效按压（次）补救镇痛（次）术后3小时 术后12小时 术后48小时 术后3小时 术后12小时 术后48小时images/BZ_8_1186_2902_1203_2962.pngACB 组 20 2.35±0.57 3.56±0.66* 2.16±0.52 2.62±0.63 3.92±0.42* 2.52±0.52 5.15±0.72 5.29±0.54 FNB 组 22 2.27±0.43 3.38±0.73* 1.93±0.76 2.71±0.55 3.81±0.86* 2.46±0.71 4.88±0.66 4.92±0.47

表4 两组不同时间股四头肌肌力比较（±s，级）

表4 两组不同时间股四头肌肌力比较（±s，级）

与术后3小时比较*P＜0.05

组别 n 术后3小时 术后12小时 术后48小时ACB 组 20 3.17±0.55 4.46±0.61* 4.79±0.68*FNB 组 22 3.08±0.49 4.37±0.64* 4.68±0.79*

表5 两组运动功能相关指标比较（±s）

表5 两组运动功能相关指标比较（±s）

与FNB组比较*P＜0.05

组别 n TUG试验时间（s）ACB 组 20 35.16±5.42*FNB 组 22 39.84±4.85术后首次下床时间（h）28.06±4.33*32.19±5.63膝关节活动度（°）67.78±6.78*60.21±8.56

支配膝关节的神经包括前支即股神经、腓总神经与隐神经，后支即胫神经、闭孔神经。收肌管是下肢感觉神经较为丰富的区域，其中隐神经常走形于肌管内，ACB属于常用的区域阻滞，由于隐神经属于单纯的感觉神经，ACB时对肢体运动功能影响较小，超声探头引导下其定位的准确性不断提高，且镇痛效果良好[8-9]。本研究两组术中生命体征均相对稳定，术后静息、运动状态NRS评分随时间延长先升后降（P＜0.05），但两组相同时间点NRS评分、镇痛泵有效按压次数、补救镇痛次数均无显著性差异，与Kwofie等[10]研究结果一致。由此可见，两组阻滞方法术后均能实现良好的镇痛，且效果相当。

隐神经作为ACB主要阻滞的目标神经，其支配范围无法完全覆盖TKA全部手术区域，因此本研究选择ACB阻滞联合全身麻醉，获得较好的镇痛效果。Abdallah等[11]报道，连续ACB联合静脉麻醉镇痛对膝关节被动运动时具有良好的镇痛效果，其主要原因在于罗哌卡因的局部注射有效阻断神经信号从膝关节向脊髓中枢传导，降低伤害性刺激传入，从而维持长时间的镇痛效果。

本研究显示，TKA术后股四头肌肌力随着时间延长逐渐上升，ACB组运动功能康复速度优于FNB组，首次下床时间明显缩短，表明ACB在提供良好镇痛效果的同时对躯体运动影响较小，更好地保留了股四头肌肌力，有利于术后早期活动和促进膝关节功能恢复。刘睿轩等[12]认为，FNB会使股四头肌肌力下降50%～80%，并增加跌倒的风险，不利于早期活动，而ACB则对股四头肌肌力降低较少。ACB属于感觉神经阻滞，有效阻滞股神经的感觉神经分支，即支配膝关节的隐神经、股内侧皮神经，较少对肌肉功能造成影响[13]。TUG试验是反映TKA患者运动功能最直接的指标，ACB术后TUG试验时间较FNB明显缩短，且膝关节活动度明显增加，进一步证实ACB对患者运动功能影响较小，与Tanikawa等[14]研究结果一致。

综上所述，B超引导下ACB可获得与FNB相当的术后镇痛效果，同时对肢体运动功能影响较小，有利于早期功能锻炼，促进术后康复，是TKA一种理想的镇痛方式。