悬吊腹腔镜与气腹腹腔镜在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的应用比较

徐卫星，章忠渭，杨月明

（绍兴第二医院，浙江 绍兴 312000）

悬吊腹腔镜手术是传统开放术与腹腔镜技术结合的术式。目前，悬吊腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡穿孔术中的应用鲜有报道。本文选择40例胃十二指肠溃疡穿孔术患者采用悬吊腹腔镜修补术治疗，与同期采用气腹腹腔镜修补术治疗作比较，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年3月-2017年3月在本院经临床症状、影像学及实验室检查确诊为胃十二指肠溃疡穿孔并接受急诊手术的患者。排除标准：（1）穿孔时间超过 24小时；（2）合并严重心肺疾病、血流动力学不稳定者；（3）疑似恶性穿孔或无法耐受手术者；（4）穿孔合并幽门梗阻者。入选病例随机分为悬吊腹腔镜组和气腹腹腔镜组，每组各40例。本研究经本院伦理委员会审批且患者知情同意。两组在性别、年龄、体质量指数（BMI）、穿孔时间、穿孔部位等方面比较差异无统计学意义 （P＞0.05），详见表 1。

表1 两组一般资料比较

1.2 手术方法 所有患者均接受气管插管全麻，术前常规留置胃管及导尿管。悬吊腹腔镜组采用3孔法，先于直视下经脐下缘小切口进腹或提起脐部腹壁后穿刺锥穿刺进腹，建立通道，该穿刺通道用于放置监视镜随后用两枚钢针分别在平行右肋缘下3cm及脐孔下至耻骨联合上皮下各潜行穿刺约6～8cm，钢针均固定于悬吊器上，并上提至合适距离后再挂于悬吊架形成腹腔内操作空间。再分别于左肋缘下2cm锁骨中线偏内侧处（主操作孔）、脐上2cm右锁骨中线偏内侧处穿刺置入12mm、5mm特氟纶套管，探查腹腔，吸尽腹腔内积液，分离黏连，找到穿孔病灶后使用3-0丝线缝合数针关闭穿孔，满意后用周围大网膜覆盖缝合处。冲洗盆腹腔后在文氏孔周围、道格拉斯窝各放置引流管，退出器械并缝合各切口。气腹腹腔镜组采用4孔法，于脐孔下缘取小切口建立气腹并穿刺建立通道放置监视镜，左肋缘下2cm锁骨中线偏外侧处（主操作孔）、脐上1cm左锁骨中线偏内侧处及右肋缘下右锁骨中线偏外侧处分别穿刺置入12mm、5mm、5mm规格Troca，其余操作同悬吊腹腔镜组。两组围手术期均采用禁食、胃肠减压、抗炎、抑酸、护胃、营养补液、维持水电平衡等对症支持治疗，术后1个月均复查胃镜。

1.3 观察指标 （1）手术指标，包括手术时间、术中出血量、肛门排气时间、住院时间；（2）术后并发症，包括切口感染、腹腔出血、腹腔脓肿、肩部疼痛；（3）血流动力学指标，手术结束后5分钟采用血气监测仪及多功能监护仪监测。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件包，计量资料以（±s）表示，组间比较采用 t检验；计数资料用百分率表示并行χ2检验。

2 结果

2.1 手术指标 两组均成功实施手术。悬吊腹腔镜组手术时间、术中出血量、住院时间与气腹腹腔镜组比较差异无统计学意义（P>0.05）。术后肠功能恢复时间（肛门排气时间）悬吊腹腔镜组快于气腹腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05），详见表2。

表2 两组手术指标的比较（±s）

表2 两组手术指标的比较（±s）

与气腹腹腔镜组比较*P＜0.05

住院时间（d）悬吊腹腔镜组 40 87.18±17.58 26.12±6.48 2.11±0.65*7.25±1.52气腹腹腔镜组 40 82.58±13.68 23.72±5.12 3.26±0.44 7.89±1.84组别 n 手术时间（min）术中出血量（mL）肛门排气时间（d）

2.2 术后并发症 两组术后切口感染、腹腔出血、腹腔脓肿的发生率差异均无统计学意义（P>0.05），但悬吊腹腔镜组术后肩部疼痛的发生率与气腹腹腔镜组相比显著减少，差异有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

表3 两组术后并发症的比较（n）

2.3 血流动力学指标 悬吊腹腔镜组与气腹腹腔镜组比较，术后 PaCO2、PETCO2、DBP、SBP、MAP 明显降低（P<0.05），PaO2及 pH 值明显增高（P＜0.05），两组术后SPO2比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表4。

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是一种常见的临床急腹症，外科手术仍是治疗胃十二指肠溃疡穿孔的主要方法。近年来随着微创理念和技术的发展，腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术在操作性、安全性及有效性等方面已得到充分肯定。传统的腹腔镜常利用CO2建立气腹，但CO2会导致腹膜腔室膈效应，对患者各脏器生理功能产生不良影响并会导致内脏热损伤，导致皮下气肿、气胸、纵膈气肿、气体栓塞、肩部疼痛等一些特有的并发症发生。对于既往患有循环呼吸功能障碍的患者，更会因不能耐受建立气腹后出现的高碳酸血症及酸中毒而使原有的循环呼吸功能障碍加重。因此，Hagai在1991年率先尝试并成功进行了世界首例免气腹腹腔镜胆囊切除术[1]。免气腹腹腔镜手术（GLLS）采用机械装置提拉前腹壁以建立腹腔镜手术空间，以此规避CO2气腹相关并发症。GLLS将腹腔镜技术与传统开放手术相结合，不仅降低了手术难度，同时也进一步拓宽手术适应症[2]。本研究探讨了悬吊腹腔镜技术在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的应用。结果显示，悬吊腹腔镜组与气腹腹腔镜组比较，手术时间、术中出血量、住院时间、术后切口感染、腹腔出血、腹腔脓肿的发生率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，悬吊腹腔镜与气腹腹腔镜相比同样具有手术创伤小、安全可靠、术后恢复快的特点。

表4 两组术后血流动力学指标比较（±s）

表4 两组术后血流动力学指标比较（±s）

与气腹腹腔镜组比较*P<0.05

组别 n PaCO2（mmHg） PETCO2（mmHg） PaO2（mmHg） SPO2（%） pH 值 DBP（mmHg） SBP（mmHg） MAP（mmHg）悬吊腹腔镜组 40 38.69±8.78* 28.75±4.08* 406.17±86.28*100.00±0.00 7.43±0.08* 66.58±11.94*122.18±14.78*86.28±13.72气腹腹腔镜组 40 45.12±9.05 35.16±8.12 312.52±52.74 99.85±0.92 7.39±0.07 78.62±13.24 131.69±17.85 98.45±15.32

本研究亦显示，悬吊腹腔镜组与气腹腹腔镜组相比，术后肠功能恢复加快、术后肩部疼痛的发生率要显著减少。文献报道，CO2气腹会对肠道产生诸多不良影响，且随气腹压的升高影响不断增大[3]，造成肠道损伤，从而影响术后肠功能的恢复。气腹腹腔镜术后残余的CO2会导致腹腔内酸化，腹膜刺激征将持续很长一段时间。由于残余气体存在，腹膜张力不断下降，腹膜对腹内脏器的支持力也逐渐下降，由此导致术后肩部疼痛的发生[4]。另有文献报道，气腹腹腔镜所产生的气腹张力可以牵拉膈肌并由此造成膈神经损伤，可能与术后肩部疼痛的发生有关[5]，而悬吊腹腔镜技术可以避免气腹对机体的不利影响，减少术后肩部疼痛的发生、加快胃肠功能恢复。

对于术后血流动力学变化的影响，本研究结果显示，悬吊腹腔镜组与气腹腹腔镜组相比，术后PaCO2、PETCO2、DBP、SBP、MAP 明显降低；术后 PaO2及pH值明显增高，说明GLLS术由于排除了腹腔内CO2气腹的干扰，体内组织氧合情况良好；而气腹腹腔镜手术由于腹腔高压的存在，机体吸收CO2量明显增加，因短期内无法代谢，形成高碳酸血症，造成PaCO2升高而pH值降低。同时，腹腔高压导致膈肌上抬，胸腔内压力也随之升高，肺的顺应性逐渐下降，肺泡通气量和潮气量由此减少，气道压力上升，导致人体生理死腔增加和充气灌注比失调，影响组织的氧合及CO2排出[6]。

综上所述，悬吊腹腔镜手术在胃十二指肠溃疡穿孔修补术中的应用是微创、安全、可行的，具备无CO2气腹并发症、对人体血流动力学影响小、胃肠功能恢复快的优点。对于有心肺功能储备不良、存在气腹腹腔镜手术相对禁忌证的患者，悬吊腹腔镜手术可能是相对安全的手术方式，但仍需进一步临床研究。悬吊腹腔镜手术由于存在手术视野暴露欠佳的先天性缺陷，目前尚不能完全取代气腹腹腔镜手术。