维持性血液透析患者医院感染的危险因素调查分析

邓伟豪 许玉燕

1.佛山市第一人民医院(广东 佛山 528000)；2.佛山市第一人民医院(广东 佛山 528000)

肾脏是人体重要器官之一，不仅通过尿液排泄机体的代谢废物，而且可产生多种重要的内分泌激素[1]。而随着经济社会的快速发展，医疗水平不断进步，我国居民生活水平显著提升，平均寿命不断提高，慢性肾功能衰竭特别是终末期肾病的发病率逐渐增高，严重影响了患者的正常生活，对家庭和社会造成了非常严重的影响[2-3]。血液透析技术是终末期肾病患者治疗的主要方式，其是利用半透膜原理，将过多的电解质和多余的代谢废物溢出体外，达到酸碱平衡、净化血液以及纠正水电解质的目的[4-5]。不过血液透析在临床应用中也存在比较多的并发症，特别是感染的发病率比较高，一旦行血液透析时并发感染，会产生严重后果，甚或导致患者死亡，但是具体的危险因素分析还不太多[6-8]。本文具体调查了维持性血液透析患者医院感染的危险因素，以期更好的开展医院感染的防治工作。现做如下报告。

1 资料与方法

1.1研究对象 应用的是整群抽样的方法，选择2015年4月至2018年5月来我院肾内科住院的120例终末期肾病患者为研究对象，纳入标准：符合终末期肾病的诊断标准且具备维持性血液透析指征；自愿参与本研究且得到医院伦理委员会的批准；年龄20～80岁；预计生存期大约3个月。排除标准：不愿意参与调查的患者；合并乙型、丙型病毒性肝炎、恶性肿瘤。其中男68例，女52例；年龄最小37岁，最大77岁，平均(60.03±4.44)岁；原发疾病类型：36例糖尿病肾病，64例慢性肾小球肾炎，14例良性小动脉肾硬化，慢性肾盂肾炎2例，狼疮性肾炎2例；病程最短1年，最长22年，平均为(5.60±0.34)年；合并疾病：高血压22例，糖尿病14例，冠心病18例。

1.2治疗方法 所有患者都给予维持性血液透析治疗，采用容量控制超滤型德国费森尤斯公司Fressenius 4008S透析机，透析用水是直供反渗水；透析A液是百特公司的桶装透析液(A206)，B液应用碳酸氢钠粉临时配置。透析膜为F6(费森尤斯公司)聚砜膜，建立动静脉内瘘或，标准内瘘穿刺，透析参数：透析液流量500ml/min，血流量200～280ml/min，采用肝素常规肝素化，首次剂量10～30mg，追加3～5mg/h，透析结束前30min停用肝素，每次透析时间4h。同时所有患者在透析期间也给予对症治疗，包括扩张血管、降压与降低血糖治疗等。

1.3调查内容

记录患者的年龄、性别、住院时间、合并疾病、疾病类型、病程、血液透析时间、感染发生情况，同时调查患者入院时的血常规、生化检验结果测定其营养状况，主要包括了肌酐、血清白蛋白以及三酰甘油等。

2 结果

2.1医院感染发生情况 通过调查得知，120例患者中共有15例出现了医院感染，达到了12.5%的发生率，其中肺部感染5例，上呼吸道感染4例，泌尿道感染4例，皮肤感染1例，深静脉导管感染1例。原发疾病类型：5例糖尿病肾病，7例慢性肾小球肾炎，2例良性小动脉肾硬化，慢性肾盂肾炎1例。

2.2实验室指标情况 经过检验与调查，感染组与非感染组的肌酐、三酰甘油水平对比差异无统计学意义(P>0.05)，感染组的血红蛋白、白蛋白水平低于非感染组(P<0.05)，而C反应蛋白水平高于非感染组(P<0.05)。见表1。

表1 感染组与非感染组实验室指标比较

2.3相关性分析 在120例患者中，直线相关性分析显示医院感染的发生与住院时间、透析时间、C反应蛋白水平呈正相关(r=0.483，0.445，0.436，P<0.05)，而与肌酐、白蛋白水平呈负相关(r=-0.334，-0.395，P<0.05)。见表2。

表2 维持性血液透析患者医院感染的发生相关性分析

2.4多因素分析 本研究把所有调查的数据纳入多因素Logistic回归分析，结果显示住院时间、透析时间、C反应蛋白与白蛋白水平是导致医院感染发生的主要独立危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 维持性血液透析患者医院感染的危险因素

3 讨论

终末期肾病是临床上比较常见的一种恶性疾病，是慢性肾功能衰竭的严重阶段，当前在我国的发病率有上升的趋势，严重影响了人们的健康和生命安全[9]。终末期肾病的诱因比较多，多是由肾脏本身的一些慢性疾病逐步发展而来，而糖尿病肾病、高血压性肾损害、多囊肾等也是主要的病因[10]。

近年来随着医学技术的发展，在终末期肾病患者中已普遍开展维持性血液透析，患者的生存时间有了明显增加。维持性血液透析提高了各种大小分子毒素的清除能力，但是随着血液透析患者的寿命逐渐延长，并发症的情况普遍增多[11]。而血液透析患者因为营养不良、免疫功能低下等诸多因素的影响，通常容易发生合并医院感染。相关资料表明医院非常容易导致终末期肾衰竭透析患者死亡[12]。本研究显示120例患者中发生医院感染15例，发生率为12.5%，其中肺部感染5例，上呼吸道感染4例，泌尿道感染4例，皮肤感染1例，深静脉导管感染1例，表明维持性血液透析患者医院感染的发生率比较高，特别是部分患者的透析时间比较长，合并有严重水电解质酸碱平衡紊乱、心力衰竭、重度水肿、贫血等症状，使得容易出现医院感染。

本研究显示感染组与非感染组的肌酐、三酰甘油水平对比差异无统计学意义(P>0.05)，感染组的血红蛋白、白蛋白水平低于非感染组(P<0.05)，而C反应蛋白水平高于非感染组(P<0.05)，也说明感染患者蛋白质分解较快，使白蛋白、血红蛋白水平下降，抵抗力降低，感染机会增加。维持性血液透析因为原发疾病的因素，患者长期存在的炎性反应状态和营养不良，引起应激能力下降和机体免疫力降低，增加感染发生的机会[13]。同时在维持性血液透析中，大量的单核细胞、白细胞、补体、淋巴细胞被激活，使得血液透析患者炎性细胞反应低下，且功能障碍，进而导致患者免疫功能障碍。同时相关血液透析虽然能够清除部分毒素，但溶质清除效率较低，透析膜生物与患者机体之间具有较差的相容导致机体炎症介质和细胞的周期激活[14]；并且血液透析会使单核细胞和巨噬细胞减少，导致免疫球蛋白生成能力降低，降低患者抵抗入侵微生物和外来异物的能力，从而易发生感染[15]。

本研究直线相关性分析显示医院感染的发生与住院时间、透析时间、C反应蛋白水平呈正相关(r=0.483，0.445，0.436，P<0.05)，而与肌酐、白蛋白水平呈负相关(r=-0.334，-0.395，P<0.05)。因素Logistic回归分析，结果显示住院时间、透析时间、C反应蛋白与白蛋白水平是导致医院感染发生的主要独立危险因素(P<0.05)。随着不断深入研究终末期肾病及其医院感染发生机制研究，发现微炎症状、态营养不良等因素与终末期肾脏病患者的死亡率、并发症等具有紧密的联系，对终末期肾病微创性透析患者的生命与健康产生了重要影响[16]。一般来说，透析患者住院时间延长后医院内继发性感染的发病率更高，导致住院费用增加患者负担增加，而且感染以肺部感染占多数[17]。随着透析时间不断延长，可因透析时透析器高补体激活应用后至短暂缺氧，肺功能显著降低，从而更容易发生医院感染。而C反应蛋白是临床上重要的促炎症因子，从而导致患者体重减轻、分解代谢加快以及能量消耗增加。白蛋白是重要的营养因子，血液透析患者血白蛋白水平降低与营养不良有相关性，在营养不良发病中发挥重要作用[18]。

总之，维持性血液透析患者医院感染的发生率比较高，可导致血常规检测的异常，主要危险因素包括住院时间、透析时间、C反应蛋白与白蛋白水平，并且存在明显的相关性，要积极加强预防性干预。