高血压相关性脑干出血的个体化微创外科治疗探讨

龙 勇，曾 春，石海平，张施远，廖 进，李维民

(四川省遂宁市中心医院神经外科，四川 遂宁 629000)

脑干内含有大量神经传导纤维、神经核团和网状结构，是主管呼吸、循环、觉醒等复杂生命功能的“中枢”，脑干出血起病急、进展快、临床表现复杂多样、个体差异大，是最凶险的原发性脑出血[1]。长期以来脑干被视为“手术禁区”，在临床上多采用内科保守治疗。随着对脑干结构和功能的应用基础及解剖研究，证实了脑干手术也存在相对的“安全区域”，加之神经影像与微侵袭神经外科技术的发展，很多学者尝试微创手术治疗脑干出血，但微创外科手术具有哪些优势与不足，不同患者选择何种手术入路能达到最佳的治疗效果仍值得深入探讨和总结[2]。本文对遂宁市中心医院神经外科2016年1月至2018年12月收治的高血压相关性脑干出血患者资料进行回顾性分析，探讨脑干出血的手术适应证、手术入路及疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年1月至2018年12月我院收治的高血压相关性脑干出血患者，符合以下纳入标准时选择显微镜下血肿清除术：①有高血压病史，根据多田公式计算血肿量≥5 ml，最大血肿层面的血肿面积占脑干面积>50%；②意识障碍浅昏迷-昏迷，或病情进行性加重，5分2 h，基础生命体征不平稳；③点状血肿散在，凝血功能障碍；④家属对预后期望值过高，犹豫不决。脑干海绵状血管瘤、肿瘤及凝血功能障碍的非自发性脑干出血不在我们研究范围。研究项目通过了医院伦理委员会审核并且所有患者知情同意。根据治疗方法不同，其中常规内科保守治疗28例(观察组)，根据三维头颅CT个体化选择手术入路全麻下微创外科手术治疗20例(治疗组)，两组患者的年龄、性别、术前GCS评分、是否破入四脑室等临床资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。按出血部位两组血肿量、最大血肿层面血肿面积占脑干面积情况比较差异无统计学意义(P> 0.05)，见表1、表2。

表1 两组一般资料比较

表2 两组出血部位血肿量、最大血肿层面血肿面积占脑干面积情况比较

1.2 治疗及手术方法观察组患者在神经重症监护病房予以控制血压、镇静、止血、脱水、抑酸、预防肺部感染等治疗。治疗组根据头颅三维CT显示的血肿部位、与小脑幕的关系以及有无四脑室积血和脑积水等综合情况，个体化选择手术入路。手术入路包括：①桥脑上份和中脑血肿采用颞下入路(4例)。根据三维CT定位选择 “中脑外侧沟”纵行切开进入血肿腔。②桥脑下份或延髓中份血肿(其中2例血肿破入四脑室并铸型) 采用枕下后正中四脑室膜帆人路 (5例)，选择脑干后正中沟进入血肿腔。③桥脑偏一侧的血肿选择(左、右)枕下乙状窦后入路(11例)，根据三维CT、内听道确定血肿和三叉神经、面听神经脑干根部的关系，选择“三叉神经与面/听神经之间、三叉神经旁或三叉神经上区”纵行切开进入血肿腔。

在神经电生理监测下清除血肿，严密观察患者的血压及心率变化，血凝块周围与脑干接触面采用生理盐水冲洗水性分离，避免吸引器直接吸除损伤脑干组织，手术暗区避免盲目吸引和烧灼，血肿腔壁渗血点用凝血酶浸泡过的薄层小明胶海绵填塞压迫止血，避免双极烧灼损伤。

1.3 疗效评定标准术后6月电话随访患者情况，以Barthel指数评定患者的生活能力[3]：>60分为轻度残疾但尚能独立；60～40分为中度残疾，需大量帮助；<40分为重度残疾。

1.4 统计学方法应用SPSS 11.0统计学软件对数据进行分析。计量资料的比较采t检验，率的比较采用卡方检验。等级资料的比较采用秩和检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组死亡率情况比较观察组死亡16例，死亡率57.1%，治疗组死亡5例，死亡率25%。治疗组死亡率明显低于观察组，差异有统计学意义(χ2=4.88，P< 0.05)。

2.2 两组疗效比较治疗组术后6月生活能力明显优于观察组，差异有统计学意义(U=3.63，P< 0.05)，见表3。

表3 两组术后6月Barthel指数评分比较 (n)

2.3 两组术后4周GOS评分、住院时间、并发症发生率比较治疗组4周GOS评分高于观察组，住院时间少于观察组，并发症发生率也明显低于观察组，差异有统计学意义(P< 0.05)，见表4。

3 讨论

脑干内微小动脉因长期高血压致病理性改变破裂出血，血肿急性膨胀性增大轴向撕裂、纵行挤压移位等直接损伤，血肿破入脑室阻塞脑脊液循环通路，以及血肿分解毒性代谢产物引起脑干继发性损伤，导致病情急剧恶化，严重危及着患者的生命[4]。脑出血后6 h血肿周围开始出现脑组织水肿及坏死，随时间延长逐渐加重，出血部位、出血量、手术时机及并发症控制程度严重影响着患者的预后[5]。我们的20例手术患者都是急诊完善三维头颅CT 明确诊断，个体化制定合理的微创外科治疗方案，显微镜下清除脑干血肿，较之前的内科保守治疗，明显降低了死亡率，减少了并发症，缩短了住院时间，显著提高了生活能力。

表4 两组术后4周GOS评分、住院时间、术后并发症比较

头颅CT三维重建的优势在于：①三维立体观察血肿形态及血肿与颅底重要解剖结构(小脑幕、内听道等)位置关系，确定血肿部位(中脑、桥脑或延髓，侧方、腹侧或背侧)，为个体化设计手术入路提供依据。②精确计算血肿体积、测量血肿最大层面及该层面脑干直径，判定有无手术指针；明确血肿是否自然破出脑干皮质、是否破入脑室及与皮质最近的距离[6]；③测量、标记血肿中心与血肿离皮质最近点连线，个体化设计手术入路；④三维立体评估脑干重要功能区及相对“安全区域”，参照 Brown 二点法则，根据损伤最轻原则个体化制定最佳手术入路[7]；⑤手术后复查更能直观血肿清除情况，精确计算血肿清除率。

根据头颅CT三维重建精确血肿部位、脑干重要功能区及相对“安全区域”，个体化制定最佳手术入路的根本原则是：①手术开颅最便捷，路径最短，副损伤最小；②优选血肿破皮质或中心距离脑干皮质最近的手术路径。③参照 Brown 二点法则，可能是最短路径，但不能很好的避开脑干重要传导束和核团时，优选最安全的手术入路；④优选血肿最大直径入路，更利于脑干内血肿清除彻底，减少副损伤；⑤能同时兼顾清除血肿和解除脑积水。

本研究中4例患者血肿位于桥脑上份和中脑，选择颞下经小脑幕入路。尽量低的磨除中颅底骨质及术前腰大池引流降低颅内压最大程度创造手术空间，避免牵拉减少副损伤。切开天幕缘可处理下极达到斜坡中段的桥脑血肿，向翼点前方扩大范围还可兼顾中脑腹侧血肿。仔细分辨血肿自然破出脑干处或根据三维头颅CT判断血肿离皮质最近点是关键，选择脑干相对安全区“中脑外侧沟”，沿纤维束方向纵向切开软膜和髓质，避免损害重要神经功能区[8]。

该组中11例患者血肿位于桥脑，血肿未破入四脑室，选择枕下乙状窦后入路。当按Brown 二点法则后正中入路或乙状窦后入路均可行时，若血肿未破入四脑室，无脑积水表现，我们认为后正中入路损伤四脑室底面神经丘、内侧纵束等重要结构的危害更大，我们会选择安全性更好的乙状窦后入路。侧俯卧位头部前屈并向对侧倾斜10～15度的手术体位和术前腰大池引流降低颅压能使桥脑小脑脚间隙最大范围的显露，避免术中牵拉副损伤，更利于分离中、上神经血管复合体，重点在暴露三叉神经根部，保护面听神经复合体、岩静脉及汇入静脉[9]。根据术前三维CT评估，血肿以内听道为中心选择经三叉神经与面/听神经之间(桥脑外侧区)或三叉神经旁 的小脑中脚纵行切开；在内听道上方达到斜坡中上段的桥脑血肿选择经三叉神经上区纵行切开[10]。

该组中5例患者血肿位于桥脑下份或延髓正中部为主，其中 2例血肿破入四脑室铸型合并脑积水，先行侧脑室外引流，再枕下后正中四脑室膜帆入路清除血肿。侧脑室外引流管既引流出脑室系统的积血缓解颅内压，又减少脑室血性脑脊液刺激血管痉挛的副损伤。切开膜帆沿四脑室脑干后正中沟纵行切开，避免损伤面神经丘、内侧纵束等重要结构是手术成功的关键[11]。四脑室血肿清除后疏通导水管下口、侧孔、正中孔，保持脑脊液循环通畅，预防继发性脑积水。

本组20例患者术中均采用神经电生理监测，精确选择脑干表面相对安全区，避开脑干重要神经核团，在无供血动脉和引流静脉部位切开。监测通过诱发电位的变化在血肿清除过程中提供精准、敏锐的指示信息，最大化减少手术副损伤[12]。术前腰大池引流或脑室外引流能有效释放脑脊液降低颅内压，使脑组织内自然腔隙变得更更宽阔增加手术操作空间，避免手术牵拉及器械进出带来的副损伤。

综上，根据术前三维头颅CT的定位、评估，制定个体化的手术方案，严格遵循微创手术的基本原则，在神经电生理监测下利用脑组织内自然腔隙经脑干相对安全区，能彻底清除血肿，最大限度地减少手术的副损伤。微创外科手术治疗能减少脑干出血患者的住院时间和并发症，降低死亡率、致残率，显著提高患者生存质量。