超声分析盆底失弛缓综合征便秘女性盆底肌的运动特征

陈思佳，刘学彬，张 慧，陈 蔚，杨 姣，袁 莉

(川北医学院第二临床学院，南充市中心医院超声科，四川 南充 637000)

功能性便秘为非器质性原因导致的无法排便或排便困难，并通过相关检查排除其他原因引起的继发便秘[1]，多为盆底失弛缓综合征肌功能紊乱、丧失协调运动所致，而此类患者根据其主诉、症状及肛检结果，很难对其进行准确诊断。本研究旨在应用盆底超声检查，分析盆底失弛缓综合征便秘女性盆底肌运动特征，寻找诊断盆底失弛缓综合征便秘的可靠诊断指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年7月于我院行盆底超声检查的女性64例，按是否盆底失迟缓综合征便秘，分为盆底失迟缓综合征便秘组与非便秘组。其中盆底失迟缓综合征便秘组30例，年龄23～37岁[(29.00 ± 6.65)岁]，纳入标准(三点标准同时满足)：①以排便困难为主诉；②肛门指检Valsalva动作时肛管不松弛反而收缩；③临床诊断为盆底失迟缓综合征。排除标准：①排除引起便秘的器质性病变(包括肛肠、泌尿、妇科等)；②排除引起继发便秘的其他问题(包括饮食习惯、精神心理因素)；③排除直肠膨出、肠疝、直肠内肠套叠及直肠脱垂等盆底松弛病变引发便秘的病例。非便秘组34例，年龄24～40岁[(28.80 ± 5.53)岁]。两组受检者年龄差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 仪器与方法采用美国GE voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，经腹部容积探头，频率为4～8 MHz。受检者取仰卧截石位，暴露会阴，于排尿后10分钟内接受检查。对受检者进行静息状态、Valsalva动作、盆底收缩动作三个时相的规范化盆底超声检查，并进行本研究相关参数测量：①盆底二维标准正中矢状切面，分别于静息状态及Valsalva动作后测量肛提肌裂孔前后径、肛直肠角角度；②以盆底二维标准正中矢状切面为初始平面，启动四维Render模式，获取静息状态及Valsalva动作后肛提肌裂孔轴平面容积图，分别测量两时相肛提肌裂孔横径及面积。观察Valsalva动作过程中，肛提肌裂孔形态变化。质控标准：①Valsalva动作有效标准：盆腔脏器向背尾侧移动，持续时间≥6秒；②肛提肌裂孔轴平面容积图采集标准：调整容积框宽度约0.5～1 cm，使取样框感兴趣线位于耻骨联合后下缘表面到耻骨直肠肌环中心前面的连线。

1.3 统计学方法应用SPSS 20.0系统进行分析。计量资料采用均数±标准差表示，均数比较应用配对t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Valsalva动作后肛提肌运动特点盆底失迟缓综合征便秘组全部患者肛提肌裂孔面积增宽，28例(93.33%)肛直肠角角度变小，20例(66.67%)肛提肌裂孔前后径变小，29例(96.67%)肛提肌裂孔横径增宽(图1，2)；非便秘组中全部患者肛提肌裂孔横径及肛提肌裂孔面积增宽，30(88.24%)肛直肠角角度变大，32例(94.12%)肛提肌裂孔前后径变大(图3)，与非便秘组比较，盆底失迟缓综合征便秘组Valsalva动作后肛提肌运动特点为肛直肠角角度变小，肛提肌裂孔前后径变小，肛提肌裂孔轴平面Valsalva动作过程观察，因裂孔面积变大，而前后径变小，故肛提肌裂孔以左右径增大为主。见表1。

图1 盆底失弛缓综合征便秘女性盆底正中矢状切面超声声像图 a：静息状态下肛直肠角角度124.02°，肛提肌裂孔前后径48.1 mm；b：Valsalva动作后肛直肠角角度101.25°，肛提肌裂孔前后径41.0 mm

图2 盆底失弛缓综合征便秘女性肛提肌裂孔轴平面超声声像图 a：静息状态下肛提肌裂孔横径31.7 mm，肛提肌裂孔面积14.03 cm2；b：Valsalva动作后肛提肌裂孔横径39.2 mm，肛提肌裂孔面积20.04 cm2

图3 非便秘女性盆底正中矢状切面超声声像图 a：静息状态下肛直肠角角度120.51°，肛提肌裂孔前后径45.4 mm；b：Valsalva动作后肛直肠角角度148.19°，肛提肌裂孔前后径47.3 mm

表1 盆底失弛缓综合征便秘组与非便秘组Valsalva后肛提肌运动特点统计 (n)

2.2 两组静息状态与Valsalva后肛直肠角与肛提肌裂孔前后径变化便秘组静息状态下肛直肠角角度及肛提肌裂孔前后径测值与Valsalva动作后测量数值作比较分析，两组数据均变小(P<0.05)。非便秘组静息状态下肛直肠角角度与Valsalva动作后测量数值作比较分析，差异无统计学意义(P>0.05)，静息状态下肛提肌裂孔前后径测值与Valsalva动作后测量数值作比较分析，肛提肌裂孔前后径变大(P<0.001)，见表2。

3 讨论

我国便秘的发生率为3.0%～17.6%，其中女性盆底功能障碍、盆底失弛缓综合征所导致的便秘为主要原因之一。盆底失弛缓综合征又称为盆底痉挛综合征、耻骨直肠肌运动障碍，患者在排便时，发生盆底肌反射性异常，耻骨直肠肌不能正常松弛，甚至出现收紧及反向运动，继而出现排便失败、排便时间延长、排便不尽感及肛门梗阻感等多种症状表现，即使症状轻重不一，但也明显降低患者的生活质量，甚至会导致焦虑、抑郁等严重的精神心理障碍[2～6]。

表2 两组肛提肌运动评价指标比较分析

目前，对盆底失弛缓综合征便秘的诊断主要依靠X射线排粪造影、盆底肌电图描记以及肛肠测压[7，8]，其中X射线排粪造影为首选检查，并被认为是诊断盆底失弛缓综合征的“金标准”[9，11]。但是，该方法患者需要作肠道准备，检查时间长，同时暴露于X射线照射下，患者舒适度差；同时，该检查方法不能显示盆底及肛直肠肌群，更不能显示并发现盆腔其他脏器异常及其与直肠、肛管的毗邻关系。盆底失弛缓综合征便秘是盆底功能障碍性疾病中的一种，而盆底整体理论提出，盆底是由肌肉、结缔组织、神经组织及盆腔脏器所组成的相互关联的肌性-弹力系统[12，13]，盆底超声检查可直观显示盆腔脏器及盆底肌群，二维或四维超声动态观察静息状态、Valsalva动作、盆底收缩动作三个时相盆底脏器及盆底肌群的自主及相对运动情况、相互毗邻关系，简便、直观，且患者无需复杂准备，舒适度高。李雪等[2]经过对X射线排粪造影与经会阴超声对出口梗阻型便秘诊断效能的比较，发现二者无明显统计学差异。

本研究利用盆底超声能直观、动态显示盆底肌群的特点，运用经会阴二维及四维超声盆底检查方法，对受检者进行静息状态和Valsalva动作后肛直肠角、肛提肌裂孔前后径、左右径及面积的分别测量及动态观察，分析非便秘患者及盆底功能失弛缓综合征便秘患者盆底肌运动特征，并进行相互比较。发现盆底功能失弛缓综合征便秘患者与非便秘患者相比，Valsalva动作后首先是肛直肠角有明显变小趋势，而X射线排粪造影诊断盆底功能失弛缓综合征也是通过评价肛直肠角的变化来完成的，这一点盆底超声与“金标准”相符，同时徐辰一等[14，15]在研究中亦得出类似结论；其次大部分盆底功能失弛缓综合征便秘患者肛提肌裂孔前后径有变小趋势，经会阴超声正中矢状切面动态观察，Valsalva动作过程中肛管与乙状结肠交界处后方、耻骨直肠肌中心位置未向背尾侧移动，未发生应有的松弛，而是向相反方向即头腹侧移动，导致肛提肌裂孔前后径变小，即所谓的耻骨直肠肌运动障碍。因此，盆底超声测量Valsalva动作后较静息状态下肛直肠角变小，结合肛提肌裂孔前后径变小，可作为诊断盆底失弛缓综合征便秘的诊断参数。同时运用四维超声对肛提肌裂孔轴平面进行Valsalva动作过程观察，发现盆底失弛缓综合征便秘患者虽然肛提肌裂孔较静息状态增大，但以左右径增大为主，前后方向增大不明显，较多病例甚至出现前后方向减小的趋势。彭亮等[4]认为，盆底超声还可通过测量Valsalva动作后肛管括约肌及耻骨直肠肌的长度来诊断盆底失弛缓综合征，以肛管括约肌及耻骨直肠肌变短作为诊断标准，与本研究中肛提肌裂孔前后径变小的标准属异曲同工之法。薛雅红等[16]研究发现，盆底失弛缓综合征患者前侧内括约肌长度与便秘相关。

盆底失弛缓综合征便秘应与盆底肌松弛引起的便秘相鉴别[17～20]，后者包括直肠膨出、肠疝、直肠内肠套叠及直肠脱垂等病变，而这些病变均能通过规范化盆底超声进行明确诊断和鉴别诊断，本研究中已将具有这些病变的病例全部排除。

盆底二维及容积超声检查能清晰显示及动态观察盆底各器官、肌群的形态结构及协同运动，通过对女性盆底失弛缓综合征便秘患者的肛提肌运动特征分析，发现Valsalva动作后肛直肠角角度及肛提肌裂孔前后径变小，可以此改变作为诊断盆底失弛缓综合征便秘的参考指标。