全麻扁桃体切除术中采取根部分离缝扎与双极电凝的止血效果比较

江剑桥，李啟凡，程蕾蕾

(四川省雅安市人民医院耳鼻咽喉-头颈外科，四川 雅安 625000)

慢性扁桃体炎为临床多发病与常见病之一，反复发作损害机体。慢性扁桃体炎可作为病灶，炎症蔓延会造成邻近器官的感染，如鼻窦炎、中耳炎、支气管炎等，甚至会诱发机体产生变态反应，出现风湿热、风湿性关节炎、长期低热等全身性疾病，严重影响患者身心健康。手术是临床治疗慢性扁桃体炎的常用手段，其主要目的是将病灶根除，预防并发症[1，2]。但术后易发生出血，增加患者痛苦，且治疗难度较大，严重时可导致患者死亡。手术完整切除扁桃体后彻底止血，是减少或防止术后出血的关键步骤[3，4]。双极电凝和根部分离缝扎是临床常用的两组止血方式，前者操作方式简单，更易被术者掌握，手术用时较短；后者操作方式复杂，术者需有较高的临床操作技能，手术用时稍长。本研究选择我院接诊拟行全麻扁桃体切除术治疗的90例慢性扁桃体炎患者为研究对象，术中分别实施双极电凝和根部分离缝扎止血，比较两种止血方式的止血效果，旨在为临床治疗慢性扁桃体炎止血方式的选择提供参考依据。现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年1月至2017年12月我院接诊的90例慢性扁桃体炎患者，纳入标准：符合《耳鼻咽喉头颈外科学》[5]中关于慢性扁桃体的相关诊断标准；双侧扁桃体为暗红色，表面凹凸不平，Ⅱ度肿大，腺体与周围组织粘连；认知功能正常者；术前凝血功能、血常规等检查均处于正常范围之内；年龄≥18周岁。排除标准：手术禁忌证者；心、肾等重要器官严重不全者；入组前30天内出现扁桃体急性感染；咽喉部手术史；咽喉部放疗史；精神异常，依从性差者；恶性肿瘤；先天性免疫疾病者；合并高血压、肝炎活动期、糖尿病等全身性疾病。按随机数字表法分为两组各45例。两组患者基本资料比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。患者均自愿加入本次研究，并签署知情同意书，经我院伦理委员会审核批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法两组患者均行双侧扁桃体切除术，手术在气管插管全麻下实施。患者取仰卧垫肩位，常规消毒包头铺巾，采用Davis开口器将双侧扁桃体组织和咽腔充分暴露，在2%利多卡因5 ml中加入0.1%的肾上腺素2滴，浸润注射一侧舌腭弓、咽腭弓以及扁桃体周围隙内。扁桃体中上部采用爱丽丝钳向咽中位轻度提拉，将部分咽腭弓粘膜和舌腭弓粘膜以镰状刀切开，分离扁周间隙，暴露扁桃体包膜。观察组采用根部分离缝扎止血：自扁桃体上极剥离扁桃体至根部，在距扁桃体根部3～5 mm处以中弯止血钳钳夹根部，切断扁桃体，1号丝线或可吸收缝线、蛋白线作8字缝扎扁桃体根部。对侧扁桃体以同法处理。对照组采用双极电凝止血：分离扁周间隙后，以双极电凝镊实施边切除边电凝止血，待切除至上极完全暴露后，将扁桃上极用抓钳钳夹牵拉至咽腔对侧，将其切除至舌腭弓下极(以双极电凝)，并全部离断，以弯钳钳夹取术前准备好的止血棉球擦拭创面渗血区域，待视野清晰后实施电凝止血，至创面无出血点彻底止血。术后两组患者均接受阿莫西林/克拉维酸钾抗感染、白眉蛇毒血凝酶止血等对症治疗。叮嘱患者术后4 h可进冷流食，卧床休息，切勿用力咳嗽、说话，淡盐水漱口，保持口腔清洁等。两组手术均由一组医生完成。

1.3 观察指标记录两组包括术中出血量、手术时间、假膜脱落时间、术后6、24 h疼痛程度等手术情况。其中疼痛程度以视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行评估，总分为10分，10分为剧痛，0分为无痛，分值越高则患者疼痛程度越强[6]。记录两组并发症发生情况，包括出血、扁桃体残株炎等。

1.4 统计学方法应用SPSS 20.0统计软件进行数据统计分析。使用均数±标准差表示计量资料，使用t检验；用例数(n)及百分率(%)表示计数资料，使用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较对照组假膜脱落时间、术中出血量、术后疼痛程度均高于观察组，手术时间短于观察组，差异有统计学意义(P< 0.05)。见表2。

表2 两组手术情况对比

2.2 并发症对照组术后出血率为13.33%(6/45)，其中继发性出血1例(2.22%)，原发性出血5例(11.11%)，术后扁桃体残株炎发生率为6.67%(3/45)，观察组术后无出血与扁桃体残株炎发生。对照组术后出血率高于观察组，差异有统计学意义(χ2=4.464，P= 0.011)，两组术后扁桃体残株炎发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.379，P= 0.078)。

3 讨论

慢性扁桃体炎多应因急性扁桃体炎未彻底治愈，反复发作，细菌残留于扁桃体隐窝而成，其是因病毒或细菌在窝内滋生、繁殖所致的慢性炎症，在耳鼻喉科中较为常见，属免疫系统疾病[7，8]。临床表现为口臭、反复发作咽痛、扁桃体肿大等，致使患者出现吞咽困难、呼吸不畅、起消化不良、低热等症状，对患者的日常生活与工作造成严重的影响[9，10]。手术是临床治疗慢性扁桃体炎最彻底、最根本方式。传统的扁桃体切除术以剥离术为主，其属钝性分离，圈套器和剥离子是主要的手术工具，其常在局麻下实施手术，易导致患者出现神经高度紧张，而发生恐惧、焦虑、恶心等不良反应，对手术操作的精确性造成影响，难以掌握出血量、剥离深浅，术中视野模糊，手术时间延长，术后以结扎或棉球压迫止血，术中止血不充分，对手术效果造成直接的影响。术后出血是扁桃体切除术的常见并发症，其分为继发性出血和原发性出血两种，前者多发生于术后6～8 h，后者发生于术后24 h内。扁桃体术后出血原因复杂，其主要包括以下几点：①包膜外肌因手术中使用锐器损伤，再次肌纤维断裂或损伤扁桃体，引起术后出血；②扁桃体组织残留或术中止血不彻底，阻碍血管收缩，增加术后出血概率；③术中肾上腺素注入过多，造成术后血管出现反跳扩张，而增加术后出血风险；④假膜开始脱落期，剧烈咳嗽、进食不当、伤口感染、用力哭喊等，造成术后出血[11，12]。有效避免扁桃体切除手术并发症发生风险，增加手术的安全性、有效性，降低风险性尤为重要。

本研究中，对照组假膜脱落时间、术中出血量、术后疼痛程度、术后出血率均高于观察组，手术时间短于观察组，说明根部分离缝扎止血方式更佳。双极电凝止血操作方便、对术者操作技能要求不高，其是经热效应凝固蛋白而发作止血效果，操作方便，可边切除边电凝止血，术区渗血，可采用电凝镊钳夹渗血区域，可迅速对渗血血管电凝止血，缩短手术时间[13，14]。控制电凝时间，否则会造成组织焦黄坏死，切勿夹持过多黏膜，而难以看清渗血部位。双极电凝操作时会不可避免的造成深层及周围正常组织的损伤，术后假膜面积增大，脱落时间延长，造成患者术后正常饮食恢复时间延长，影响患者预后恢复[15]。组织会因高温烘干凝化作用受损，灼伤的组织会刺激炎症因子分泌，导致患者出现咽肌痉挛、咽部肿胀，持续刺激神经末梢，致使患者出现明显的疼痛感觉[16，17]。若手术中烧灼面过多过宽，会使患者疼痛感、水肿加重，导致术腔假膜生长困难，患者会因咳嗽、吞咽等造成焦痂脱落，而发生出血[18]。

扁桃体的咽上缩肌邻近处和外侧面组织会因扁桃体的反复炎症刺激发生瘢痕，随着炎症的反复发作或脓肿的形成，瘢痕会出现上下延伸而形成一条粘连带，难以分清安全边界[19]。手术可能会涉及到咽缩，而增加出血的可能性。粘连带的部位、状态、大小与患者的炎症部位、程度等存在密切关系。扁桃体组织、咽腱膜、咽上缩肌于粘连带粘连较紧，术中对扁桃体粘连带进行向外牵拉、切除时，会造成周围组织损伤而发生出血。特别是处于扁桃体下极部出血，止血难度较大。根部分离缝扎止血对术中扁桃体周围的粘连带以丝线缝扎(距离控制在3～5 mm)，随后采用电刀沿扁桃体侧切断缝扎内侧部分的粘连带。牵拉扁桃体充分暴露其上、下粘连带，行缝扎、切断，以保证止血效果。根部分离缝扎时操作温度与室温相同，不会造成周围粘膜组织损伤，术后假膜与双极电凝止血相比面积较小，较薄，假膜脱落时间明显缩短。此外，全麻扁桃体切除术是由 Davis开口器暴露，术腔深且小，限制缝扎操作范围，手术用时稍长，术者需有较高的临床技能[20]。本研究中，两组术后扁桃体残株炎发生率虽无统计学意义，但对照组高于观察组，提示根部分离缝扎止血较双极电凝安全性更高。本研究因研究时间和精力有限，结果仍存在一定的不足之处，如纳入样本量较少，未分析两组术后进行长期随访，未与他人研究相比较等，结果可能存在一定的偏倚，后期仍需深入研究。

综上所述，全麻扁桃体切除术中采取根部分离缝扎与双极电凝相比，术中出血量少，假膜脱落时间短，术后疼痛程度较轻，创面愈合快，止血效果更佳，能降低术后出血发生率，但手术时间偏长。