沙美特罗替卡松联合噻托溴铵治疗慢性阻塞性肺疾病合并支气管扩张的疗效及对患者血清免疫球蛋白IgE水平的影响

杨 雳，阮 霞，梁琪媛，冯晓丽

(成都医学院第一附属医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610500)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是具高发病率及病死率的呼吸系统常见疾病，既往多认为与支气管扩张是相互独立、无法共存的疾病，但两种病变在病理生理及临床表现上的共同点却不容忽视[1，2]。随着研究深入，有报道指出合并支气管扩张的COPD患者，其气流受限程度与炎症水平呈一定特异性表达，并认为该病型或为COPD的一种特殊病型，至2014年，全球COPD指南首次将支气管扩张列为COPD新的合并症，作为独特表型，受潜在病原微生物慢性感染或细菌定植、频繁急性加重等多因素影响，此类患者临床治疗难度大，预后相对较差[3，4]。沙美特罗替卡松、噻托溴铵均是临床治疗COPD的常见药物，前者系长效β受体激动剂与糖皮质类激素复合剂，后者作为长效、高选择性M3受体阻滞剂，系抗胆碱能药物的一种，但两种药物联合应用于COPD合并支气管扩张的临床报道鲜见[5，6]。本文分析沙美特罗替卡松联合噻托溴铵治疗COPD合并支气管扩张的疗效及对患者血清免疫球蛋白IgE水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年1月至2018年7月我院就诊的120例COPD合并支气管扩张患者。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》中的诊断要求[7]；②CT可见支气管扩张征象[8]；③BIS评分0～4分；④知晓研究内容并签署知情同事书。排除标准：①COPD急性发作期；②BIS评分≥9分；③入组前三个月内有糖皮质类激素治疗史；④对研究所涉及药物或药物成分过敏患者；⑤严重哮喘；⑥合并COPD、支气管扩张以外的肺部疾病患者，如肺癌、肺栓塞等；⑦合并重要器官功能障碍。按随机数字表法分为观察组与对照组各60例；观察组男31例，女29例，年龄39～60岁[(46.47±5.82)岁]，体质量指数(BMI)(22.01±1.62)kg/m2，病程3～12年[(6.94±1.69)年]，参照《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》[7]分级：III级37例，IV级23例；改良Reiff影像学评分(6.17±1.42)分；Reid分型：混合型16例，柱状25例，囊状19例；BIS评分(4.12±1.05)分；时伴咯血症状8例，合并吸烟史0例，高血压7例，糖尿病7例，高脂血症6例，合并骨质疏松9例。对照组男25例，女35例，年龄41～62岁[(47.12±5.44)岁]，BMI(21.94±1.48)kg/m2，病程4～11年[(6.27±1.03)年]，III级32例，IV级28例；改良Reiff影像学评分(6.01±1.35)分；Reid分型：混合型20例，柱状24例，囊状14例；BIS评分(4.47±0.96)分；时伴咯血症状7例，合并吸烟史9例，高血压6例，糖尿病5例，高脂血症7例，合并骨质疏松89例。两组性别、年龄、BMI、病程、COPD分级、改良Reiff影像学评分、Reid分型及临床症状等比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法两组均参照《慢性阻塞性肺疾病诊疗规范》进行规范化诊治，对照组给予沙美特罗替卡松粉吸入剂(法国 Glaxo Wellcome Production，H20150323，规格：每泡50 μg/250 μg，准纳器吸嘴吸入)，单次剂量为1泡沙美特罗50 μg+丙酸氟替卡松250 μg，q12 h；观察组在此基础上联合噻托溴铵粉吸入剂(正大天晴药业集团股份有限公司，H20060454，噻托溴铵18 μg/粒)，专用吸入装置吸入，1粒/次，qd，需于每日相同时间吸入。两组均治疗3个月。

1.3 观察指标①疗效[9]：疗效等级分为显效、有效、无效，总有效率=显效率+有效率；②分别于治疗前、治疗3月后采用肺功能仪(DIFFUSION MASTERSCREEN，德国耶格·史托克有限公司)检测第1秒用力呼气量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、FEV1占预计值百分数(FEV1 pred%)；采用酶联免疫吸附法检测血清免疫球蛋白IgE水平；③按疗效等级分组，比较各组患者IgE水平差异；④统计不良反应发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料两组比较采用t检验，多组比较采用方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗效果比较观察组总有效率高于对照组(χ2=4.615，P< 0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较 [n(%)]

2.2 两组肺功能指标比较治疗前，两组FEV1、FVC、IFEV1占预计值比较差异均无统计学意义(P> 0.05)；治疗后，FEV1、FVC、IFEV1占预计值均显著上升，且观察组高于对照组(P< 0.05)，见表2。

表2 两组肺功能指标比较

①与治疗前比较，P< 0.05；②与对照组比较，P< 0.05

2.3 两组IgE水平比较治疗前，两组IgE水平比较差异无统计学意义(P> 0.05)；治疗后，两组IgE水平均显著下降，且观察组低于对照组(P< 0.05)，见表2。

表3 两组IgE水平比较 (IU/ml)

2.4 不同疗效等级患者IgE水平比较两组不同疗效等级患者治疗前IgE水平比较差异均无统计学意义(P> 0.05)，同组治疗后IgE水平均显著低于治疗前，且显效<有效<无效患者(P< 0.05)，观察组任意疗效等级患者IgE水平均显著低于对照组(P< 0.05)，见表4。

表4 不同疗效等级患者IgE水平比较 (IU/ml)

①与治疗前比较，P< 0.05；②与对照组比较，P< 0.05

2.5 不良反应比较治疗期间，两组均未见支气管痉挛、血管性水肿等严重过敏反应，观察组出现1例头痛、心率增快，不良反应发生率为3.33%(2/60)；对照组出现3例口干，1例便秘，不良反应发生率为6.67%(4/60)，两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.175，P= 0.675)。

3 讨论

临床研究指出，支气管扩张作为COPD的特殊表型之一，其不仅与COPD临床症状相似，均可见呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰及不完全可逆的气流受限等症状；但合并支气管扩张的COPD患者，其痰量、咳嗽次数要明显高于单纯COPD患者，此类群体肺功能恶化更快，并具更高的炎性标志物水平及铜绿假单胞菌分离率[10]。加之扩张的支气管为细菌存储、增殖提供环境，较单纯COPD或支气管扩张，其治疗难度更大。而Mao等[11]报道合并支气管扩张或为中重度COPD患者死亡的独立危险因素，但当前COPD合并支气管库张的发病机制仍不明确，其临床治疗亦无统一方案，且不同方案疗效、不良反应差异显著。本研究采用沙美特罗替卡松联合噻托溴铵治疗COPD合并支气管扩展。

结果显示，观察组总有效率显著高于对照组；且治疗后，两组FEV1、FVC、FEV1 pred%占预计值较治疗前均显著上升，观察组高于对照组；提示联合噻托溴铵疗效更佳，对肺功能的改善更显著；这与熊雪芳等[12]的报道结论相符。究其原因，沙美特罗替卡松作为复合制剂，不仅可对支气管产生持久舒张作用，对气道高反应性、炎症介质释放产生抑制作用；同时，对炎性细胞渗出、上皮细胞增生、基底膜增厚有明显抑制作用，减轻气道炎症反应。而噻托溴铵则系抗胆碱能药物，其主要作用于副交感神经的毒蕈碱受体亚型M1、M3受体，并具高选择性，可提高M1、M3受体的选择性，并延长作用时间，在避免因M2受体阻断所引起的唾液分泌减少、瞳孔散大等副作用的基础上，抑制支气管痉挛，并可促进颗粒穿透进入支气管，从而改善肺功能。两者联合应用可发挥一定协同作用，故联合应用疗效更佳，对肺功能的改善更显著。

同时，血清免疫球蛋白IgE则是介导Ⅰ型超敏反应的介质，既往多用于反应哮喘变态反应，于COPD患者，IgE则是反映其气道高反应性的敏感指标。而本研究中，两组IgE水平较治疗前显著下降，观察组低于对照组；提示联合噻托溴铵对气道高反应性的改善更显著。同时，研究还显示，虽任意疗效等级患者治疗后的IgE水平均显著低于治疗前，但疗效评价为显效患者IgE水平<有效<无效患者，观察组任意疗效等级患者IgE水平均显著低于对照组；提示IgE下降幅度或与疗效存在一定关联性。但基于本研究样本数量相对狭窄，且未进一步排除COPD分级、支气管扩张程度等混杂因素影响，IgE下降幅度与疗效的关联性仍有待深入探究[13]。另本研究中，两组不良反应发生率无显著性差异，提示较单一使用沙美特罗替卡松，联合噻托溴铵并未增加安全性风险，这与金忠富等[14]的报道结论相符。