经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄的临床效果分析

刘咏松，王政昊，刘聪颖，魏武然

(1.四川省宜宾市中医医院泌尿外科，四川 宜宾 644000；2.四川大学华西医院泌尿外科/泌尿外科研究所，四川 成都 610041；3.四川省宜宾市第二人民医院泌尿外科，四川 宜宾 644000)

肾盂输尿管连接部狭窄(Stenosis of ureteropelvic junction，UPJO)是一种临床常见泌尿系统疾病，主要由先天发育异常、结石梗阻、腔镜或开放式手术等操作所引起，发病率较高[1]。该病会造成患者的肾盂积水，并且会损害患者的肾功能，甚至危及患者的生命安全[2]。其治疗一般以解除梗阻为主要目的。当前的临床研究发现在肾结石合并UPJO治疗过程中常见的并发症有大出血和术后感染性休克，因此探讨更优的治疗方案也成为该病的研究热点之一[3]。早有文献指出，通常采用的肾盂输尿管成形术具有二次手术困难、并发症多、创伤大及恢复慢等缺点，且手术临床效果和预后均较差[4]。近年来，并发症发生率低、恢复效果好和出血量小的微创手术在临床上应用范围越来越广。有学者将微创经皮手术应用于肾结石治疗中发现，可显著提高临床效果，降低了并发症发生率[5]。但复习文献发现，采用经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄的报道较缺乏，且对规范化操作和手术技巧无统一标准。本研究以探讨经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄的临床效果为目标，以期规范操作方法。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年6月至2018年6月宜宾市第二人民医院收治的50例肾结石合并肾盂输尿管连接狭窄患者，研究获得医学伦理会批准，且所有患者均签署知情同意书。纳入标准：①完善体格检查、泌尿系超肾、静脉或逆行肾盂造影及全腹增强CT检查可见肾盂显影延迟、肾盂肾盂肾盏扩张，且肾功能遭受不同程度破坏，经同一位专科医师确诊肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄；②年龄大于18岁；③狭窄段长度<2 cm；④术前检查未提示手术绝对禁忌证；⑤无重大泌尿系统疾病史或手术治疗史。排除标准：①一般情况较差无法接受手术者；②腔静脉后神经、迷走血管和输尿管引起的肾盂输尿管连接狭窄者；③住院资料及术前检查缺乏者；④合并其他泌尿系疾病者；⑤对治疗不配合，无法完成随访者。

1.2 方法手术设备：输尿管扩张球囊导管(美国COOK)、双J管(美国COOK)、斑马导丝(德国莱凯ST-32150)、输尿管硬镜(Wolf 8.0/9.8F)、筋膜扩张器(F8、F10、F12、F14、F16、F18)、肾穿刺针(COOK)。术前给予患者抗生素等常规治疗，并完善所有术前检查，由医师询问病史和过敏史；全身麻醉后，患者取截石位，在患侧输尿管内逆行插入Fr5输尿管导管，经导管缓慢匀速持续注入生理盐水，后留置20Fr三腔导尿管，固定输尿管导管。随后变换体位，帮助患者取俯卧位，B超的探头贴合患者第11肋和12肋间的皮肤，根据术前CT及术中彩超定位情况确定结石的位置。在超声引导下进行肾脏穿刺，完成操作通道的建立。用18 g穿刺针穿刺结石所在肾盂，之后拔除针芯，如有清凉或淡血性尿液流出，则证明穿刺针已成功进入肾脏集合系统。将导丝置入穿刺针，用筋膜扩张器在导丝引导下逐级钝性扩张通道至满意，完成穿刺通道的建立。在直视下，了解肾盂输尿管连接部狭窄情况、操作通道情况以及结石位置。首先采用第三代EMS气压弹道和超声碎石机清除结石，之后进行腔内电刀切开术，在六点和九点两个位置做纵向切口，切开输尿管管壁，直到周围的脂肪显露出来。如果手术中出现出血过多的情况，应该立即止血；并且观察通道出血的情况以及是否有结石残留。在手术完毕后，留置双J管和肾造瘘管；依据患者术中及术后情况，造瘘管选择在术后4～7天时拔除；双J管在术后1～3个月拔除。补救措施：若通道建立失败则术中改为开放取石；若术中出血较严重则停止手术留置肾造瘘管改Ⅱ期经皮肾镜碎石取石治疗。所有患者均给予常规术后护理和治疗，并随访6个月。

1.3 观察指标①手术结果：比较不同严重程度肾积水的手术时间、平均住院时间、单/双通道、Ⅰ期/Ⅱ期取石。②结石取净率：结合术后泌尿系彩超及腹部平片评估体内取石数量，取石成功为无结石；结石取净率=(取出结石数目/总结石数目)×100%。③肾盂输尿管连接部狭窄改善情况：显效：腹痛、明显的消化道不适、血尿等临床症状显著改善；泌尿系彩超检查提示肾盂扩张积水显著减少，造影结果显示肾盂输尿管连接部狭窄基本消失。有效：相关的临床症状有所改善；泌尿系彩超提示肾盂扩张积水有所减少，IVU检查下狭窄病变部位有所缩小。无效：临床症状和影像学检查均无明显改善。④并发症：记录术中及术后并发症发生例数；⑤肾功能指标：分别于术前和术后1周、1月、6月抽取患者空腹静脉血，置于含促凝剂的真空采血管中，20分钟内4 ℃，1000 g离心15分钟，分离血清后置于-80 ℃冰箱保存备用；采用BS 600全自动生化分析仪测定尿素氮(uBUN)、肌酐(Scr)水平；肾盂集合系统分离指数用B超检测，由五年以上专科医师进行判断。

1.4 统计学方法应用SPSS软件Version18.0进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，手术时间、住院时间等数据多组间比较采用方差分析，术后随访肾盂集合系统分离指数和肾功能等重复测量的两两比较采用LSD检验；计数资料以百分率表示，比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况50例患者均完成随访，其中男27例，女23例，年龄(39.95±7.59)岁；单发性结石39例，多发性结石11例；15例无自觉症状，在体检时发现；16例因腰痛和腹胀就诊；19例因腰胀、尿频和尿急就诊；重度肾积水15例，中度肾积水15例，轻度肾积水20例；原发性28例，继发性22例。

2.2 结石取净率50例患者共54颗结石，其中单发性肾结石39颗，结石取净率94.87%(37/39)；多发性肾结石15颗，结石取净率100.00%(15/15)。

2.3 不同严重程度患者手术结果分析50例患者中，轻、中度患者均一次取石成功，1例重度患者进行二次取石；手术时间40～65 min[(47.16±6.13)min]，住院时间6～13 d[(12.30±5.21)d]。轻、中、重度患者手术时间、住院时间、单/双通道、Ⅰ期/Ⅱ期取石差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

表1 不同严重程度患者手术结果分析

2.4 肾盂输尿管连接部狭窄改善情况47例患者肾盂输尿管连接部狭窄得到改善；3例患者肾盂输尿管连接部狭窄仍较明显，需进行第二次手术，改善率94.00%(47/50)。轻、中、重度患者显效率及整体改善率差异有统计学意义(P< 0.05)，见表2。

表2 肾盂输尿管连接部狭窄改善情况 [n(%)]

2.5 术前与术后肾功能比较术前和术后1周、3月、6月BUN、Scr水平及肾盂集合系统分离指数差异有统计学意义(P< 0.05)；术后3、6月与术后一周BUN、Scr水平及肾盂集合系统分离指数下降程度更显著(P< 0.05)。见表3。

表3 术前与术后肾功能比较

*与术前比较，P<0.05；△与术后1周比较，P<0.05

2.6 不同严重程度患者肾积水手术并发症分析术中1例穿刺失败；术后发生2例感染和1例感染性休克；术中并发症发生率2.00%(1/50)，术后并发症发生率6.00%(3/50)。

3 讨论

UPJO病理改变与发病机制主要与以下两个方面有关：①肾盂输尿管连接部平滑肌发育不良，细胞内基质较多，导致细胞间信息传递受阻；②肾盂输尿管连接部位的胶原纤维组织堆积而细胞间连接不良，导致肾盂输尿管处发生狭窄[6，7]。该病的一系列并发症可使肾脏受损，甚至危及患者生命安全。目前研究认为若能早期识别该病并及时治疗，可有效减轻肾功能的损伤，并改善患者生活质量[8]。

在目前的治疗中，常采用开放或腔镜下行离断肾盂成形术治疗。虽然这种手术方式具有较好的远期疗效和较高的成功率，但合并较高的术后再狭窄率及较大创伤和较长住院时间[9]。凌锋等的研究中指出轻度积水的肾盂输尿管连接部狭窄患者在接受该治疗后，其临床表现改善不显著，且对二次手术不耐受，难以达到理想治疗效果[10]。赵明等的研究指出，该手术方式不能较好保护供应血管，剪裁肾盂瓣时做管状延长后不能较好与输尿管吻合[11]。另肾盂输尿管成形术在切口缝合中常出现外翻或内翻现象，叶继荣等研究指出这是梗阻发生率高主要原因之一[12]。谢猛的研究发现在对肾盂输尿管成形术后并发症高危因素分析中发现，吻合口过小与术后感染具有相关性[13]。目前，微创技术应用于合并输尿管腔外病变等疾病患者的局限性在于医师未结合患者自身情况选择手术方式，Gupta等曾在报道中也提到过[14，15]。本研究采用微创经皮肾镜治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄及泌尿系结石的患者，50例患者中49例均I期完全清石，说明用微创经皮肾镜在治疗合并UPJO的结石上有较好的清石率。同时处理肾盂输尿管连接部狭窄的改善率也较满意。进一步分析手术时间和并发症发现，不同严重程度患者手术时间均较短，且术后并发症发生少，说明该手术有较高的效率及安全性。针对本研究手术方法发现，术前给予抗生素常规治疗，肾造瘘管留置时间为4～7天，有利于减少尿外渗的发生和有效控制感染；术后留置海马管，其前端较粗的双J管保证将狭窄且开端撑开给予足够压迫和止血；留置时间为1～3个月，避免了拔除时严重并发症发生。BUN、Scr水平直接反映肾功能。而肾盂集合系统分离直接提示肾积水情况，分离指数越高说明肾积水越严重，其可间接作为肾盂输尿管连接部狭窄判断标准之一。本研究中患者术后BUN、Scr、肾盂集合系统分离指数逐渐降低，且六个月降低到正常形态，进一步说明该手术治疗预后较好。

但在肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄患者治疗中，应特别注意：①EMS第三代气压弹道碎石具有确切疗效，治疗时应进行碎石操作，避免切口出血而导致结石进入到输尿管内或者影响视野。②术中应在狭窄处外侧做切口，直至见到脂肪，以避免损伤输尿管血供和周围血管，同时减少出血量；切口在覆盖整个狭窄段后，还应在狭窄段方向上下延伸0.5～1 cm。③采取精准B超定位有利于观察肾周围情况以及其和毗邻组织的关系，避免对周围的组织器官造成误伤；另B超可发现在X射线下移位和无法发现的结石，帮助操作不熟练的医师命中结石所在肾盂，以减少肾盂中的结石残余率和X射线对人体造成的伤害。④对于狭窄段距离小于2 cm的肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄患者，应首先给予患者顺行法治疗。

综上所述，经肾皮肾镜治疗肾结石合并肾盂输尿管连接部狭窄疗效较好，且具有并发症少，恢复时间短及创伤小等优点。