遂宁地区首发9例新型冠状病毒感染肺炎患者的救治分析

佘 轩，刘 娇，赵 川，李 毅，骆华宇，谢 巍

(四川省遂宁市中心医院，四川 遂宁 629000)

2019年末，一种新型冠状病毒引起了聚集性肺炎病例，被WHO命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)，将由SARS-CoV-2感染引起的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)。目前为止全世界范围内已报告了数万例确诊病例[1，2]。随着疫情的发展，SARS-CoV-2人传人已得到证实[3～5]。COVID-19的主要表现是发热、咳嗽、呼吸困难和胸部影像学检查显示双肺浸润[6]，其潜伏期是暴露后14日内。一项研究介绍了此次疫情中最初发现的41例患者，其中73%为男性，中位年龄49岁(四分位数间距41～58岁)[7]。30%的患者发生了急性呼吸窘迫综合征，10%进行了机械通气。为进一步提高新型冠状病毒感染的肺炎患者的临床救治水平，现将本地区9例COVID-19患者的临床资料和救治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年1月20日至2月12日我市传染病医院收治的9例COVID-19患者，均采集深部痰液送检遂宁市疾病预防控制中心行SARS-CoV-2核酸检测，并提交四川省疾病防控中心复检，符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》标准[8]。其中男3例，女6例，年龄24～35岁，6例为湖北(武汉)返遂人员，3例无武汉地区或湖北地区旅居史。9例患者既往均无基础疾病史。

1.2 方法回顾性分析9例患者的临床表现、诊治经过及诊治前后实验室检测、影像学变化。

2 结果

2.1 一般情况及流行病学9例患者平均年龄29岁(24～35岁)，3例为男性，6例为女性。均无基础疾病史。遂宁市船山区3例，蓬溪县1例及射洪县5例。3例无武汉地区或湖北地区旅居史。9例患者既往均无基础疾病史。

2.2 临床表现9例患者中8例为普通型，1例为无症状感染者[8]。有4例有发热表现，体温最高达38.5 ℃，有5例有咳嗽表现，有1例患者无任何呼吸道症状，主因“腹痛”来院就诊，有1例患者无任何临床表现。除1例无临床表现的患者，另外8例患者均有不同程度的乏力、肌肉酸痛表现。发病至住院时间平均为5.5天(0.5～10天)。

2.3 实验室检查入院时，9例患者白细胞计数均正常，8例患者淋巴细胞计数正常，仅有1例患者淋巴细胞计数降低。入院时仅有1例患者 C 反应蛋白检测值升高，8例患者C 反应蛋白检测值正常；仅1例患者乳酸脱氢酶增高，其余肌酶谱均正常。入院时各项主要检查结果见表1。

表1 遂宁市9例COVID-19确诊病例实验室检查结果

2.4 影像学表现9例确诊病例中有8例胸部影像学检查均提示肺部磨玻璃影样，仅有1例患者肺部胸部CT未见明显磨玻璃影样，仅为右肺下叶后基底段少量炎症。第1例患者入院时胸部CT提示：右肺中叶、双肺下叶多发磨玻璃影、斑片影，肺外带明显，抗病毒治疗9天后复查胸部CT提示右肺中叶及双肺下叶肺周散在渗出灶，病灶较前减少(图1)。第4例患者入院时胸部CT提示左肺上叶前段胸膜下磨玻璃影，截面约4.8 cm×5.1 cm，边界欠清，尖后段外带见一片状增密影，中心呈实变改变，周围见较多磨玻璃病灶，病灶边界模糊，其内见支气管气象，其余肺实质未见确切新增渗出病变，经抗病毒治疗4天后复查胸部CT可见原有病灶明显吸收，出院前再次复查可见病灶已基本完全吸收(图2)。

图1 第1例患者的胸部CT影像学表现 a：患者入院前；b：为患者抗病毒治疗9天后

2.5 治疗及转归9例患者均在确诊后第一时间予以洛匹那韦/利托那韦(口服，每次2粒，每日2次)抗病毒治疗，9例患者中有3例患者呼吸道核酸检测在抗病毒治疗6天后转阴，9例患者中抗病毒治疗后核酸转阴时间最长者为13天，平均(9.2±2.5)天。9例患者中，使用洛匹那韦/利托那韦后有均有不同程度的腹泻、腹痛表现，3例患者出现了恶心、呕吐表现。3例予以盐酸左氧氟沙星抗细菌感染治疗，同时均给予中药参苏饮合荆防败毒散(口服，每日三次，每次1袋)治疗。9例患者均未予以激素治疗。9例患者中，治愈9例，病死0例，救治成功率100%。住院时间9～19天，平均(12.8±3.3)天。见表2。

图2 第4例患者的肺部CT情况 a.入院前；b.抗病毒治疗4天后；c.出院前复查

表2 患者病毒核酸转阴时间及住院时间

3 讨论

冠状病毒属是一类具有囊膜、基因组为线性单股正链的RNA病毒，是自然界广泛存在的一大类病毒。某些冠状病毒会感染人类并引起疾病，比如中东呼吸综合征(MERS)和严重急性呼吸综合征(SARS)。其感染的症状可从普通感冒到重症肺部感染[9]。此次在武汉首先发现的冠状病毒是一种先前尚未在人类中发现的病毒株系，被WHO命名为SARS-CoV-2，将由SARS-CoV-2感染引起的肺炎命名为COVID-19[10]。此次新发现的冠状病毒具有较强的传染力，且传播速度快，传播范围广，目前其传播方式除了呼吸道传播和密切接触传播外还可能存在气溶胶传播和消化道传播[8]。本研究中有1例患者是以腹痛为首发症状的，且该患者无咳嗽、咳痰、咽痛等呼吸道症状，提示SARS-CoV-2可能通过消化道传播，但这需要进一步证据如从患者消化道排泄物中分离出SARS-CoV-2以证实。此次的SARS-CoV-2感染有明确的人传人方式[11]，本研究中的第3例患者未到过武汉及其他疫区，仅与第1例患者有密切接触史，第6、第9例患者为第7、第8例患者的密切接触者，均证明SARS-CoV-2具有较强的人传人的能力。

此次由SARS-CoV-2感染引起的COVID-19大多数患者临床症状表现轻，临床症状不典型，缺乏特异性，往往不能得到及时诊断及隔离治疗，而导致病毒的传染范围扩大。据相关文献报道，COVID-19患者的临床症状以发热最常见，其次是咳嗽、咳痰，多以干咳为主，可伴咽痛、乏力等，少部分患者可出现纳差、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，若病情进一步加重可出现呼吸困难、急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒、出凝血功能障碍等，还有部分患者无任何临床症状[12]，本研究的9例确诊病例的临床症状均较轻，大多(55.6%)有咳嗽表现，(44.4%)有发热，其中1例患者仅有腹泻腹痛表现，1例患者无任何临床症状，不典型的临床症状甚至无临床症状无疑对该疾病的早期诊断、早期治疗、早期隔离带来了困难。

SARS-CoV-2主要侵犯人体的下呼吸道腺泡细胞，而目前确诊COVID-19是需要从呼吸道标本中检测到病毒核酸，因此对相应患者的标本采集要求很高，很容易造成假阴性，本研究中的患者中其中第4例患者第1～3次深部痰查SARS-CoV-2核酸均为阴性，后面第四次是通过电子支气管镜采集支气管灌洗液送检查出SARS-CoV-2核酸为阳性而确诊的，因此在临床上一定要警惕假阴性的存在，对于流行病学史明确、临床症状符合且影像学表现典型的患者一定不能轻易放过，尽可能采集合格呼吸道标本送检以提高检测的阳性率，从而减少漏诊。9例患者血常规均提示白细胞是正常的，有1例(11.1%)有淋巴细胞降低，有1例有肌酶谱指标的升高，因此在不明原因肺炎的筛查中，淋巴细胞计数及肌酶谱的变化对早期诊断和治疗的评估有一定价值，但需综合临床表现、病原学检查等进行综合分析。

COVID-19早期的影像学表现为多发的小斑片影，多以肺外带为主，随着疾病的进一步紧张，可能进展为多发的大片磨玻璃影及合并间质性改变，甚至进展为“白肺”[13]，本研究中的9例患者的胸部影像学均表现为磨玻璃样病变，由于9例患者中8例为普通型，1例为无症状感染者，治疗后胸部影像学表现均有不同程度的吸收，未进一步进展。胸部影像学的动态观察对病情评估、指导治疗以及预后判断有一定价值。

对于COVID-19，目前尚无特效的抗病毒药物及疫苗[8]，本研究中9例患者均采用洛匹那韦/利托那韦抗病毒治疗，通过抗病毒后患者的体温均得到了很好的控制，且影像学表现肺部病灶均有所吸收，因此可以推断早期予以及时的抗病毒治疗对控制疾病的进展、促进疾病恢复从而减少住院时间是有益的。洛匹那韦是一种新型的蛋白酶抑制剂通过阻断 Gag-Pol 聚蛋白的分裂达到抗病毒作用，洛匹那韦主要通过细胞色素 P450 3A 代谢，而利托那韦是 CYP3A 抑制剂，竞争性抑制洛匹那韦的代谢可以增强洛匹那韦的吸收利用从而增强药物治疗效果[14，15]。在洛匹那韦/利托那韦的治疗过程中，本研究观察到有9例(100%)患者出现了腹泻，3例(33%)患者出现了恶心呕吐症状，且上述症状的患者在发病早期无相类似的症状及表现，故考虑为洛匹那韦/利托那韦的不良反应，且这些症状在停用洛匹那韦/利托那韦后均得到了明显的缓解，因此，在目前尚无确切特效的抗病毒药物的情况下，使用洛匹那韦/利托那韦抗病毒治疗的同时，需同时评估疗效及不良反应，以充分发挥药物的作用。对既往病毒性肺炎的研究报道，糖皮质激素有抗炎及抗纤维化的作用，可抑制过度的免疫应答，减轻全身炎症反应[16]。由于本研究中的9例患者均为普通型患者，无明显全身炎症反应表现，故尚未使用糖皮质激素治疗，糖皮质激素用于COVID-19的疗效评估需待进一步研究。

综上所述，对于COVID-19患者，要综合分析其临床表现、实验室指标、影像学表现，结合流行病学史而做到早发现、早隔离、早治疗，尽量控制传染源，减少疾病的传播，及早给予患者支持与抗病毒治疗，从而控制疾病的进展、促进疾病恢复从而减少住院时间。而对于抗病毒药物的使用及疗效方面还需要进一步总结和提炼。