血管内栓塞治疗后交通动脉动脉瘤性动眼神经麻痹临床效果及预后因素分析

赵飞龙 王斌 祖庆泉 赵林波 贾振宇 施海彬 刘圣

后交通动脉（PComA）动脉瘤是导致动眼神经麻痹（ONP）的常见原因之一，主要可能与动脉瘤的直接压迫、动脉瘤的搏动以及破裂后出血的刺激有关[1]。既往文献报道，约有30%～50%的PComA动脉瘤患者会出现动眼神经麻痹（oculomotor nerve palsy，ONP）症状[2-3]。

近年来，由于血管内栓塞治疗动脉瘤具有创伤小、手术并发症低及术后恢复快等优点，越来越多的患者选择接受颅内动脉瘤栓塞术。本文通过比较我科PComA动脉瘤性ONP患者术后症状恢复情况，探讨并分析经血管内栓塞治疗PComA动脉瘤性ONP的预后影响因素，从而为临床医生判断患者术后ONP恢复情况提供一定的参考。

资料与方法

一、一般资料

收集2010年4月至2018年10月期间，在我科接受血管内栓塞治疗的57例PComA动脉瘤性ONP患者的临床资料及随访资料，纳入标准：（1）有ONP临床症状；（2）经脑血管造影术（DSA）证实为同侧PComA动脉瘤，且影像学资料完整；（3）有完整的随访资料（至少有一次电话随访、门诊随访或住院造影复查）。排除标准：（1）有ONP症状，但脑血管造影术提示无PComA动脉瘤或其他部位动脉瘤；（2）影像学资料不完整者；（3）失访者。ONP诊断标准：（1）上眼睑下垂；（2）眼外肌麻痹；（3）复视；（4）瞳孔散大，直接及对光反射减弱或消失[4]。上述4条症状全部出现被定义为完全性麻痹，出现1～3条症状被定义为部分性麻痹。57例患者中，男性5例，女性52例，年龄34～84岁，平均61岁。根据患者动眼神经麻痹恢复情况分为治愈（完全恢复）组和非治愈（部分恢复+未恢复）组。恢复程度定义：（1）完全恢复：各个方向注视时无复视，无上睑下垂，上、内、下视眼球运动范围正常，瞳孔反应部分性或完全恢复；（2）部分恢复：不能定义为完全恢复，但较治疗前有好转；（3）无恢复：动眼神经麻痹较术前无变化[5]。

二、手术方法

所有患者均接受后交通动脉动脉瘤栓塞术，手术在全麻下进行，经静脉进行全身肝素化治疗，所有患者均经股动脉穿刺置鞘，在透视下将电解或机械可脱性弹簧圈经导管置入后交通动脉动脉瘤进栓塞治疗，术中根据动脉瘤大小、形态以及是否宽颈等决定是否行支架辅助栓塞。

三、观察指标

收集患者临床资料，包括患者的年龄、性别、有无高血压、有无蛛网膜下腔出血、术前麻痹时间、麻痹程度、动脉瘤大小以及是否为宽颈动脉瘤。观察患者出院时以及术后3～36个月动眼神经麻痹恢复情况。

应用SPSS 21.0统计分析软件进行数据处理。计量资料用均数±s标准差表示，计数资料用频数和百分比表示。两组间比较根据数据情况分别采用t检验、χ2检验或Fisher确切概率法检验。以P＜0.05表示差别有统计学意义。

结 果

本研究共纳入的57例患者，其中治愈组患者42例，非治愈组15例。两组患者术前一般情况，包括年龄、性别、高血压病史等无统计学差异，但是治愈组患者部分性麻痹的比例（73.8% vs 26.7%，P=0.002）及蛛网膜下腔出血的比例（54.8% vs 20%，P=0.033）明显高于非治愈组，差别具有统计学意义，详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

所有患者均成功接受血管内栓塞治疗，技术成功率100%。其中治愈组单纯弹簧圈栓塞治疗17例，支架辅助栓塞25例，动脉瘤完全栓塞31例，不完全栓塞11例；非治愈组单纯弹簧圈栓塞9例，支架辅助栓塞6例，完全栓塞12例，不完全栓塞3例。治愈组2例、非治愈组1例患者术中出现血栓形成，均为支架辅助栓塞患者，经处理后好转，无出血及死亡等严重并发症。

讨 论

ONP症状的出现通常被认为是PComA动脉瘤破裂前的征兆或破裂后症状之一，临床上需要积极评估并干预。近年来，随着神经介入学的发展，对于伴有ONP症状的PComA动脉瘤，越来越多的临床医生及患者选择血管内栓塞治疗，相关报道也越来越多。本文中研究了57例PComA动脉瘤性ONP患者，其中42例完全恢复，13例部分恢复，2例未恢复，治愈组与非治愈组在术前麻痹程度以及是否伴有蛛网膜下腔出血方面差别具有统计学意义。

Sheehan MJ等[6]分析20例PComA动脉瘤性ONP行血管内栓塞治疗患者，ONP术后完全恢复率为45%（9/20），部分恢复为55%（11/20）。KO HJ等[7]通过研究10例PComA动脉瘤性ONP行血管内栓塞治疗患者的随访资料，发现80%的ONP患者可以通过血管内栓塞治疗临床症状得到改善（70%完全恢复，10%部分恢复，20%无恢复）。主要机制可能为PComA动脉瘤在经过栓塞治疗后，可以将动脉瘤隔绝于血液循环，消除可能存在的搏动性压迫，从而为神经功能的恢复提供条件；此外，对于破裂动脉瘤，栓塞后可避免动脉瘤再次破裂出血，随着蛛网膜下腔血液的吸收，对动眼神经的刺激逐渐消失[8]，最终改善ONP患者的临床症状。在本研究中，57例PComA动脉瘤性ONP术后患者ONP完全恢复率为73.8%，ONP完全恢复率高于上述文献。其可能原因为本次研究治愈组及非治愈组绝大多数患者均在两周之内接受了血管内治疗，既往有研究认为在症状发生的早期，动眼神经处于可逆转的神经传导阻滞状态，此时进行干预，可以尽可能地改善患者的临床症状，但如果症状出现时间超过2周，此时动眼神经将从可逆性的生理性神经阻断作用转变为不可逆的神经结构性损害以及发生神经轴索变性，ONP症状改善的可能性较早期降低[9]。

影响血管内栓塞治疗ONP恢复的相关因素既往有较多的文献报道。Hanse MCJ等[10]通过研究21例PComA动脉瘤性ONP患者经血管内栓塞治疗随访资料发现，15例术前完全ONP患者中，3例完全恢复，10例部分恢复，2例无恢复；6例术前部分ONP患者中，5例完全恢复，1例部分恢复，差别具有统计学意义（P=0.014），术前动眼神经麻痹程度是影响ONP恢复程度的唯一影响因素。Gu DQ等[11]报道了在14例完全性ONP患者中，3例完全恢复，11例未完全恢复；22例部分性ONP患者中，14例完全恢复，8例未完全恢复，两组间术前麻痹程度差别具有统计学意义（P=0.019），这表明术前动眼神经麻痹程度越轻，经血管内栓塞治疗后，动眼神经麻痹症状越容易完全恢复可能性越大。本次研究中，42例完全恢复的患者中，31例患者术前为部分性ONP，而15例未完全恢复的患者中，4例患者术前为部分性ONP，结果显示术前完全性ONP组与部分性ONP组的完全恢复率比较差别具体统计学意义（P=0.002），术前ONP程度是血管内栓塞治疗术后ONP症状是否完全恢复的预测因素。这可能是因为部分性ONP被视为轻微的神经压迫损伤，仅表现为可逆性的神经传导阻滞，经血管内治疗后患者症状容易完全恢复；而完全性的ONP被视为长期、彻底的神经压迫及刺激，从而导致神经轴索的损害和不可逆的神经退行性病变，不利于患者术后临床症状的恢复。

此外，有蛛网膜下腔出血被认为是血管内栓塞治疗术后ONP恢复好的预测因素。Zhang SH等[12]报道在8例伴有蛛网膜下腔出血的PComA动脉瘤性ONP患者中，7例完全恢复，1例部分恢复；5例不伴有蛛网膜下腔出血的PComA动脉瘤性ONP患者中，1例完全恢复，4例部分恢复。两组间在有无蛛网膜出血方面差别具有统计学意义（P=0.03）。宋贵军等[13]通过对31例对PComA动脉瘤性ONP患者经血管内栓塞治疗随访发现，16例患者ONP症状完全恢复，12例患者较术前部分恢复，3例患者未恢复，治愈率为51.6%，多因素回归分析显示有蛛网膜下腔出血是血管内栓塞治疗效果好的影响因素（OR=11.63，P=0.040）。本研究中，合并有蛛网膜下腔出血的ONP完全恢复率（23/42，54.8%）较不伴有蛛网膜下腔出血ONP完全恢复率（3/15,20%）高，差别具有统计学意义（P=0.033），这与上述研究结果相一致。Kassis SZ等[14]指出蛛网膜下腔出血诱导ONP的发生与出血对动眼神经的刺激有关，而与PComA动脉瘤的占位效应无关，并且术后一系列的针对性治疗可以促进蛛网膜下腔出血的吸收，从而促进ONP症状的恢复。除此之外，合并有蛛网膜下腔出血的患者更容易引起临床医生的重视，从而缩短从出现症状到接受治疗之间的时间，较早接受治疗的患者其ONP症状更会有更大的可能性得到改善。

综上，血管内栓塞治疗可促进PComA动脉瘤性ONP患者症状恢复，术前麻痹程度较轻以及伴有蛛网膜下腔出血的ONP患者经血管内栓塞治疗后症状更容易恢复。但本研究也存在一些不足，本研究为单中心的回顾性分析资料，样本量也相对较小，后期需要多中心参与、扩大样本量以进一步验证。