髂筋膜平面阻滞联合腕踝针在髋关节置换术围术期镇痛中的应用

焦妮妮, 李言民, 张亚伟, 胡 蕊

(江苏省徐州市中医院 麻醉科, 江苏 徐州, 221003)

全髋关节置换术(THA)是现阶段临床治疗股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死、髋关节骨性关节炎、强直性脊柱炎髋关节强直等疾病的有效手段[1-2]。由于此类手术患者大多是老年人群，因此老年THA患者的术后疼痛已成为亟待解决的问题之一。近年来，随着一系列多模式镇痛技术的开展，外周神经阻滞等技术在临床得以迅速发展。研究[3]表明，在围术期行髂筋膜间隙阻滞(FICB)可明显缓解股骨骨折患者的疼痛，且操作简便，并发症少。腕踝针采用中医学中的针灸疗法进行相关穴位针刺并留置，有疏通经络、散瘀止痛的作用，且针刺位置大多选择在踝部或腕部，具有操作安全、无后遗症等优点。本研究将FICB联合针刺腕踝针应用于THA患者，观察其对患者的术后镇痛效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年10月—2019年9月在本院择期行THA的60例患者作为研究对象，年龄55～80岁，美国麻醉师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。有凝血功能障碍、穿刺部位局部破溃感染、合并神经系统疾病或颅内感染造成智力障碍无法与人交流者、休克或伴随有严重肝肾功能障碍的患者均排除。根据随机分配表法，将60例患者分为试验组(腕踝针联合髂筋膜阻滞)和对照组(髂筋膜阻滞)，每组30例。本研究经本院伦理委员会审核批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

2组患者入室后均监测动脉血压、心电图、心率、血氧饱和度。所有患者采用硬膜外麻醉，术后均在恢复室由本科室拥有丰富经验的麻醉医生在超声引导下行患侧髂筋膜阻滞，于超声引导下找到髂筋膜，然后使用穿刺针(plexufix 50 mm, 24 G, B.Brain公司，德国)突破髂筋膜，回抽无血后助手给药(0.3%罗哌卡因30 mL)。试验组在此基础上于术后行腕踝针针刺，此针刺操作由本科室有经验的麻醉医生负责，具体操作依照国家标准，按针灸技术操作规范第19部分[4], 取术侧下1、下4、下5区，以无菌针灸针进针至1.5寸左右，以患者有麻、酸、胀、痛感为宜。患者术后疼痛评分若超过4分，则按照说明书给予盐酸曲马多注射液镇痛。

1.3 观察指标

所有患者在术后由专人随访48 h。① 比较2组患者视觉模拟评分法(VAS)评分，采用VAS评分评价患者术后1、6、12、24、36、48 h的切口疼痛情况。② 观察2组患者术后48 h内头晕、恶心、呕吐、下肢静脉血栓等不良反应的发生情况。③ 观察患者术后的曲马多注射液用量。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者术后不同时点VAS评分比较

试验组患者术后6、12、24 h的VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组患者间术后1、36、48 h的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者术后不同时点VAS评分比较 分

VAS: 视觉模拟评分法。与对照组比较, *P<0.05。

2.2 术后盐酸曲马多总注射液用量比较

术后，试验组患者盐酸曲马多注射液使用量为(1 026.16±30.63) mg, 低于对照组的(1 621.63±60.39) mg, 差异具有统计学意义(P<0.05)。

2.3 术后不良反应比较

术后，试验组不良反应发生率为13.33%, 对照组不良反应发生率为53.33%, 差异有统计学意义(P<0.01), 见表2。

表2 2组患者术后不良反应发生情况比较[n(%)]

与对照组比较, **P<0.01。

3 讨 论

近年来，临床进行THA治疗的老年患者逐年增多，研究[5]表明，许多患者在THA术后伴随中度甚至重度疼痛。术后疼痛不仅使患者生活质量大大降低，还会增高患者相关术后并发症的发生率，如恶心、呕吐、头晕、头痛、焦虑、抑郁、下肢血栓、认知功能障碍等[6-7]。近年来，多模式镇痛技术已引起越来越多的医护人员和患者的重视，安全有效的术后镇痛不仅可以减轻患者痛苦，而且可促使患者早日下床活动，加快重要器官的功能恢复，缩短住院时间[8]。

《中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见》[9]指出，超声引导下FICB镇痛操作简单有效，建议早期展开。FICB是1989年由Dalens B等[10]提出，其是利用人体解剖特点将特定的局麻药注入髂筋膜间隙，从而达到神经(生殖股神经、股外侧皮神经、股神经、闭孔神经)阻滞的目的。关于试验剂量的选择，张文清等[11]认为该操作应用于老年股骨粗隆间骨折手术时0.3%罗哌卡因的半数有效容量为25.37 mL。另有研究[12]认为老年患者接受髂筋膜阻滞时0.375%和0.5%浓度的罗哌卡因均有镇痛效果，但考虑到局麻药中毒的理论风险，对于老年患者, 0.375%的罗哌卡因是更安全的一个选择。综合考虑以上临床研究的结论，本研究采用0.3%罗哌卡因，总量为30 mL, 结果证实，采用此浓度和剂量的罗哌卡因进行髂筋膜阻滞很好地减轻了患者的疼痛。此外，Li Y等[13]研究表明，罗哌卡因和右美托咪定联合行FICB可明显降低膝关节置换术后VAS评分，减少术后镇痛药物的使用量。

腕踝针是张心曙通过十几年的临床研究创建的针刺疗法，其镇痛效果确切，腕踝针应用于诸多内外科疾病都有较好的效果[14-17], 尤其对疼痛(如癌痛)的镇痛效果非常明显[18-19]。此法通过激活自身镇痛系统，引起人体神经体液调节，以及通过机体内其他自动调控机制的综合效应，缓解痉挛，改善患肢血液循环，最终达到镇痛效果，近年来在骨科手术中的应用逐渐增多[20]。研究[21]表明，THA围术期行腕踝针针刺联合口服塞来昔布治疗，能降低患者术后VAS评分以及术后镇痛药物的用量，与本研究结果基本一致。

本研究观察了腕踝针联合FICB对THA术后患者的镇痛效果，结果显示, FICB联合腕踝针可获得良好的临床效果，不仅能减轻患者疼痛，而且可降低阿片类药物的用量，减少不良反应如恶心、呕吐等的发生，提高患者的生活质量，极大提升患者的满意度。但本研究样本量偏小，周期较短，且对于患者住院时间、出院率以及术后排气时间等未及时观察，因此，为获取更加客观的试验数据，还需要开展大样本、多中心的随机对照研究，进而更深入地探索腕踝针联合髂筋膜阻滞的临床应用前景。