集束化镇痛镇静护理对重症监护室机械通气患者谵妄发生率的影响

谷春梅

大连医科大学附属第一医院重症医学科,辽宁省大连市 116000

机械通气是借助呼吸机，在患者正常通气和/或换气功能出现障碍时，利用机械装置来代替、控制或改变患者自主呼吸运动，使患者恢复有效通气并改善氧合的一种呼吸支持方式[1]。在重症监护室(ICU)中实施机械通气的患者是引发谵妄的高危人群。而谵妄会增加患者机械通气时间以及ICU住院时间，加大重症患者死亡风险。重症患者出院后较长时间内仍然会存在一定程度的认知障碍，不利于患者预后改善[2]。因此，在机械通气的过程中采取护理干预来改善患者预后至关重要。当前，集束化镇痛镇静护理越来越被广泛用于ICU机械通气患者的临床护理中，且取得了一定的效果[3]。基于此，本文探讨集束化镇痛镇静护理对重症监护室机械通气患者谵妄发生率的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年1月—2019年1月本院收治的ICU机械通气患者82例，参考随机数字表法分为两组，每组41例。观察组：男20例，女21例；年龄20～76岁，平均年龄(45.05±6.45)岁；体质量65～80kg，平均体质量(75.00±5.50)kg；急性生理和慢性健康(APACHEⅡ)评分9～23分，平均评分(16.13±3.15)分。对照组：男21例，女20例；年龄21～78岁，平均年龄(46.45±6.15)岁；体质量66～82kg，平均体质量(76.00±5.55)kg；APACHEⅡ评分8～24分，平均评分(16.45±3.18)分。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准 纳入标准：所有ICU患者经临床确诊需要进行机械通气治疗；患者以及家属均知情同意。排除标准：精神疾病；严重传染性疾病；血流动力学异常；免疫系统疾病；出现严重意识障碍；转入ICU前机械通气时间≥24h；APACHEⅡ评分≥25分。

1.3 方法 参考《重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)》[4]，两组采用相同的镇静镇痛方案。对照组采取常规的镇静镇痛护理，包括病情监测、用药指导、唤醒沟通、谵妄评估、活动指导等。观察组在对照组基础上采取集束化镇痛镇静护理模式，即ABCDE镇痛镇静集束护理：(1)成立护理小组。护士长担任组长，组员有主治医师1名、责任护士2名，均为理论知识扎实、临床经验丰富者；组内成员均学习并掌握集束化护理模式相关理论知识并实践操作通过考核后方可参与临床护理。(2)每日唤醒和呼吸协调。每天早6点依次递减镇静药物使用剂量，当日早8点结束所有镇静药物的使用，关注患者意识状态，唤醒并及时与患者沟通，询问患者此时感受，了解镇静镇痛情况。由组内医师完成呼吸协调及自主呼吸试验，若出现呼吸不协调情况则要及时调整镇痛镇静药物剂量。(3)谵妄评估和管理。ICU护理人员使用Richmond躁动镇静评分(RASS)[5]评估并记录患者镇静效果，1次/4h，维持在0～2分的理想效果，观察并记录患者此时的各项生命体征以及镇痛镇静药物剂量。(4)早期活动或者移动。按团队制定的集束护理计划实施早期活动。主要包括床上被动以及主动活动、床上坐起活动、床旁坐轮椅、他人辅助床边站立、行走等活动。两组均干预至患者转出ICU时，结束时评估护理效果。

1.4 评价指标 (1)临床指标比较：统计并比较两组ICU住院时长、机械通气时长、镇痛镇静药物使用剂量。(2)APACHEⅡ评分：采用急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ)[6]评估患者干预前及干预至转出ICU时疾病的严重程度，疾病严重程度越高，得分越高。(3)谵妄发生率：统计并比较两组干预期间谵妄发生情况。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 观察组ICU住院时长、机械通气时长、镇痛镇静药物使用剂量均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 两组APACHEⅡ评分比较 干预后，观察组 APACHEⅡ评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组APACHEⅡ评分比较分)

2.3 两组谵妄发生率比较 干预期间，观察组谵妄发生率较对照组低，差异有统计学意义(χ2=4.493,P=0.034<0.05),见表3。

表3 两组谵妄发生率比较[n(%)]

3 讨论

谵妄又被叫作急性脑综合征，是在广泛性脑功能低下基础上出现急性脑器质性综合征，是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态。该病基本症状是意识模糊、认知障碍伴睡眠觉醒周期紊乱和精神运动性不安，且注意力缺乏指向性，不能集中注意力，对周围环境及事物辨识率下降，意识障碍表现为昼轻夜重，严重者对环境中的刺激不能做出有效的反应。ICU机械通气患者中产生谵妄的患者不能有效配合治疗以及护理的实施，加重患者病情的严重程度[7]。

集束化干预是基于循证基础的治疗及护理措施，用于处理某种难治的临床疾患。其是一种结构化的工作方法，每个集束中有3～5项措施，将各项措施集中起来共同实施比单独实施的护理效果更好，更能改善患者的预后结局。集束化镇痛镇静护理是把基于循证护理的干预措施用在ICU机械通气患者的临床治疗中，以此来提升机械通气患者治疗护理质量，改善临床结局[8]。本文中，观察组ICU住院时长、机械通气时长、镇静药物使用剂量均低于对照组。表明在ICU机械通气患者中实施集束化镇痛镇静护理，能有效改善患者临床治疗指标。因为在进行机械通气治疗的过程中，护理人员每日在患者机体耐受范围内于固定时间减少以及停止镇静药物的使用，减少药物用量，从而降低对患者机体造成的伤害；关注患者意识状态，唤醒并及时与患者沟通，询问患者此时感受，了解镇痛镇静情况，方便及时调整药量；通过自主呼吸试验，增强患者自主呼吸的能力，以便尽早解除机械通气[9-10]。常规护理措施也进行唤醒、早期活动以及谵妄评估，但其没有固定的团队进行管理，也不在固定的时间予以唤醒，早期活动没有规律，后期也不能及时记录并分析护理以及治疗的相关指标。本文中，观察组干预后APACHEⅡ评分低于对照组，谵妄发生率低于对照组，表明在ICU机械通气患者中实施集束化镇痛镇静护理，能有效缓解患者病情的严重程度，降低谵妄的发生率。

综上所述，ICU机械通气患者治疗中采用集束化镇痛镇静护理的效果较好，能有效改善患者临床指标，缓解患者病情的严重程度，降低谵妄发生率，利于改善患者的预后。