前言——老年谵妄诊治进展

谵妄是急性发作的意识混乱,伴注意力不集中,思维混乱、不连贯,以及感知功能异常。由于随年龄增长,大脑的储备功能下降,谵妄在老年人群中发病率极高。55岁以上的普通人群谵妄发生率为1.1%;65岁后每增加1岁谵妄的发病风险增加2%。据统计,老年住院病人中谵妄发病率为25%～56%,重症监护室(Intensive Care Unit,ICU)的老年病人可高达80%。谵妄不仅延长病人住院时间,还增加再入院率、入住护理院概率及死亡率。给个人、家庭、及社会均带来沉重的负担。因此,近年老年谵妄的诊治逐渐受到国内外老年医学工作者的关注。

1 谵妄的发病机制

在涉及谵妄发病机制的诸多因素中,感染、应激、手术、药物作为重要诱因与谵妄密切相关。在诱因触发下,谵妄发生可能机制有:(1)胆碱能衰竭;(2)5-羟色胺能系统失衡;(3)炎症反应。谵妄的发病机制尚不确定,有待进一步研究证实。

2 谵妄的危险因素及风险评估

老年病人术后谵妄的发生常是由多因素引起的,取决于病人衰弱程度和外在应激原(或有害刺激)之间的相互作用。“多因素谵妄风险模型”可以解释老年术后谵妄的多种危险因素及其关系,该模型将谵妄危险因素分为两大类:易患因素和诱发因素。在2010年英国国家卫生与临床优化研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)颁发的谵妄循证指南中,共纳入38项研究评估影响谵妄发病率和引起谵妄持续状态的危险因素。高龄、认知功能障碍和束缚引起的活动减少对谵妄的发生率和持续状态有明显不良影响。

所有老年病人应接受谵妄危险因素的评估,根据病人存在的危险因素评估发生谵妄的风险,谵妄风险评估还可帮助临床医护人员及时采取正确的谵妄预防方案。谵妄风险评估内容包括:认知功能评估、抑郁评估、功能体力状态、视力、听力、营养状态、慢性疼痛、睡眠剥夺、用药情况。

3 谵妄的诊断筛查

为了快速识别谵妄,提高谵妄诊断的准确度,临床工作中常常使用一些量表筛查谵妄。作为床旁评估工具,意识模糊评估法(Confusion Assessment Method, CAM)是目前使用最广的谵妄量表,20多年来大量研究确认了其高度的准确性和适用性。在CAM量表的基础上,还衍生出ICU意识模糊评估量表(CAM-ICU),适合病人在气管内插管等无法言语配合情况下时使用。其他常用的谵妄筛查工具还包括:3 分钟谵妄诊断量表(3D-CAM);记忆谵妄评估量表(MDAS);护理谵妄筛查量表 (Nu-DESC);重症监护谵妄筛查表(ICDSC)。

4 谵妄的预防和治疗

NICE指南提出预防谵妄要求:纠正诱因、针对危险因素,并强调多学科团队干预的非药物性预防方案。医务人员首先全面评估病人,针对病人存在的具体危险因素,个体化地提供相应多学科团队干预方案。

谵妄病因复杂,危险因素多,谵妄的管理优先考虑非药物治疗。循证指南推荐谵妄的治疗方案为治疗潜在疾病,明确病因,针对病因进行综合治疗,强调多学科干预,医护团队和家属共同参与治疗,非常类似于谵妄的预防措施。目前所有的证据均提示,谵妄的治疗效果远远不如预防效果。一旦发生谵妄,病人很难逆转,预后不良。因此,早期发现,早期治疗,甚至在发生谵妄前进行有效的预防是医生最明智的选择。药物治疗原则:(1)单药治疗比联合药物好,可以降低药物不良反应和药物相互作用；(2)以小剂量开始；(3)选择抗胆碱能活性低的药物；(4)尽可能快地停药,主要纠正引起谵妄的潜在原因；(5)持续应用非药物干预措施,主要纠正引起谵妄的潜在原因。

综上,谵妄是一种常见老年综合征,增加病人死亡率、延长住院时间、导致持续的认知障碍、出院后入住养老院概率增加。因此老年谵妄的机制、诊断、预防及治疗等方面是目前老年医学研究的前沿方向。我们此次邀请了相关专家从以上几个方面对老年谵妄的相关研究进展进行深入专题报道,以期为临床防治老年谵妄提供一定思路和参考。