循经切按综合疗法治疗中风后肩手综合征的临床疗效观察

刘 泓，吕 晖，周 炜

肩手综合征(shouder hand syndrome，SHS) 是指病人患手突然浮肿、疼痛及肩关节疼痛，并使手功能受限。由Steinbroker于1947年首次报道，又称Steinbroke综合征。因其发病与患肢交感神经系统功能障碍有关，故又称反射性交感神经性营养不良综合征(reflex sympathetic dystrophy， RSD)[1]，是脑卒中偏瘫病人的常见并发症之一。肩手综合征主要表现为上肢肌肉的松弛或痉挛，在治疗或检查过程中，患肢在做被动运动时往往主诉锐痛，如不及时去除病因，疼痛会逐渐加重，尤其在患肢上抬或外展时疼痛明显，影响病人的康复治疗。对于肩手综合征治疗，目前尚无明确的治疗方案，不论是单纯的传统治疗手段，还是现代康复手法，二者的疗效均不理想。本研究观察循经切按综合疗法联合常规针刺康复治疗肩手综合征的临床疗效，并与仅应用常规针刺康复治疗方案病人的疗效进行对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入2010年1月—2014年12月于本院针灸科住院的中风后肩手综合征早期病人120例。随机分为两组，治疗组60例，男35例，女25例；年龄31～80岁；病程(42±9)d。对照组60例，有8例治疗过程中因个人原因，未完成治疗，对照组实际完成治疗病人52例，男31例，女21例，年龄32～81岁；病程(45±7)d。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 脑卒中诊断标准 以中华医学会2006年《临床诊疗指南·神经病学分册》[2]为指导。脑出血诊断标准：急性起病，病情进展迅速，除伴随头痛、意识障碍外，还有局灶症状和体征者，头CT可见出血改变。脑梗死诊断标准：常于安静状态下发病，脑栓塞多急性起病，在数秒、数分钟内到达高峰，大多数发病时无明显头痛和呕吐，发病较缓慢，多逐渐进展或呈阶段性进行，多与动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等，大块栓塞时可伴有病侧头痛、恶心和呕吐，偶有局部癫痫样表现，有颈内动脉系统和(或)椎-基底动脉系统症状和体征，头部CT或磁共振(MRI)检查可发现梗死灶。

1.2.2 肩手综合征诊断标准及分期标准 诊断标准：以中国康复研究中心《神经康复学》[3]为指导。肩手综合征诊断标准：在原发病恢复期间病侧上肢的手突然出现水肿、疼痛及病侧肩疼痛，使手的运动功能受限制，严重的可引起手及手指变形，手功能完全丧失。

分期标准：参照《神经康复学》[3]中肩手综合征分期标准。Ⅰ期：病人的病侧手突然水肿，且很快使运动范围明显受限制，同时伴病侧上肢肩及腕关节疼痛，关节活动范围受限制，被动活动易引起明显的疼痛。Ⅱ期：肩痛及运动障碍和手的水肿减轻，病侧手皮肤、肌肉明显萎缩，手及手指有明显的难以忍受的压痛加重，X线可见病侧手骨质疏松样变化。Ⅲ期：水肿完全消失，疼痛也完全消失，但未经治疗手的活动能力永久丧失，形成固定的有特征性畸形手。

1.3 纳入标准 ①符合上述脑梗死或脑出血诊断标准；②脑卒中后肩手综合征Ⅰ期病人，生命体征稳定，无意识障碍；③年龄30～85岁；④签署知情同意书。

1.4 排除标准 短暂性脑缺血发作， 可逆性缺血性神经功能缺失，癌症脑转移的病人；肩手综合征Ⅱ期和Ⅲ期病人；病前有明确肩和手部外伤病人；生命体征不平稳病人；原发或继发精神症状、语言表达、理解障碍的病人。

1.5 研究方法 采用前瞻性随机对照试验设计。 应用SPSS 17.0生成随机数字表，分为治疗组与对照组。 为避免产生偏倚，负责评价、统计分析的医生均由专人负责。

常规治疗，两组均进行中风病二级预防治疗，治疗期间防止患肢挤压、不当牵拉及意外伤害等。

对照组予针刺联合康复训练治疗。针刺治疗：按照中医药管理局拟定的中医诊疗方案中风病恢复期诊疗方案进行针刺治疗，肩手综合征针刺肩髃、肩髎、肩内陵、肩贞、肩中俞、肩外俞，选用0.25 mm×25 mm或0.25 mm×40 mm针具，施以平补平泻手法，留针20 min。康复训练方法：主要进行上肢和手的功能训练，从远端向近端进行，包括主动、被动运动，诱发肌肉活动及训练伸向物体的控制能力，维持肌肉长度，防治挛缩，诱发手操作的肌肉活动和训练运动控制，同时借助器械进行训练，医师每日指导病人康复训练1次(每次30 min)后，嘱病人家属协助自行训练每日不少于3次，每次10～15 min。

治疗组予循经切按综合疗法联合针刺康复训练方法治疗。针刺治疗、康复训练方法与对照组操作方法相同。循经切按综合疗法具体操作方法：在对病人进行康复训练前进行循经检查， 发现异常反应点，在其反应点上进行推揉按运2～3 min，然后进行正规康复训练，包括主动运动以及被动运动，运动过程中，根据患肢活动的状态，重复运用循经切按疗法。治疗过程中，根据机体状态，给予适当推揉按运，手法柔和而有力，病人能够耐受，以消除恐惧情绪。

循经切按常用的腧穴点：肩背部的秉风、天宗、肩贞、肩髃等， 肘关节及腕关节部的曲池、手三里、外关、阳溪、阳池等，施以推揉按运点按、掌揉手法，达到疏通气血、贯通经脉，以外达里，调理脏腑经络之功效。

1.6 观察指标 上肢运动功能评定采用改良的 Fugl-Meyer运动功能量表(FMA)评分。

1.7 疗效评定标准 上肢关节活动度评价采用简式FMA运动功能量表对受试者于治疗前后进行上肢关节活动度测评。疗效评定参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》[4]。痊愈：肩部疼痛完全消失，肩关节活动功能完全恢复正常；显效：肩部疼痛明显减轻，肩关节活动功能基本恢复正常；有效：自觉肩部疼痛减轻，肩关节活动范围略有改善；无效：肩部疼痛症状与肩关节活动范围无改善。

2 结 果

2.1 两组治疗前后FMA运动功能评分比较 两组治疗前FMA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组在治疗2周、治疗4周后，病人FMA评分与治疗前相比有明显提高(P<0.05)；对照组在治疗2周、治疗4周后，FMA评分与治疗前比较也有提高(P<0.05)；治疗2周、治疗4周后，治疗组FMA评分明显高于对照组(P<0.05)。说明针刺康复的治疗方法与循经切按综合疗法联合针刺康复的治疗方法均能改善病人肢体功能，且循经切按综合疗法联合针刺康复治疗方法优于针刺康复治疗方法。详见表1。

表1 两组治疗前后FMA运动功能评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组治疗4周后疗效比较 治疗组在治疗4周后总有效率高于对照组(χ2=6.112，P=0.047)。详见表2。

表2 两组治疗4周后疗效比较

3 讨 论

肩手综合征的最大特点是肩、肘、腕关节疼痛，由此导致上述关节活动度明显降低，直接影响病人的生活及康复质量。多年来，关于肩手综合征的治疗，国内外医师尝试过向心性加压缠绕、冰疗等多种疗法，但疗效均不尽如人意。也有采用综合治疗，包括良肢位摆放、物理疗法、作业疗法等[5-6]。针灸、中药、推拿等中医治疗方法在肩手综合征的治疗中发挥了很大的作用[7-10]。

肩手综合征是中风病人常见的并发症，脑卒中后肩手综合征属于中医学“痹症”范畴，中医学认为，该病多由以下因素所致：首先，本身疾病的因素，气血经脉的阻滞，不通则痛；其次，在其进行肢体主动和被动活动过程中，不良的活动方式，造成局部经脉气血的阻滞，不通则痛；再次，长期的关节制动，导致局部气血阻滞，不通则痛。《灵枢·本脏》提到“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”，本病病机多为本虚标实，本虚责于肝肾、气血不足，标实多为风、痰、瘀、热互结，内阻经脉，不通则痛，出现患肢肩、肘、腕疼痛、活动受限[11]。

《灵枢·经脉篇》中言“经脉者，所以能决死生，处百病，调虚实，不可不通。”提出了经络在生命活动中的重要作用，经络联系脏腑内外，病理情况下，人体的经络也有所反应，可表现为经络滞涩不通等感觉。王居易老师精研《素问》《灵枢》等中医经典文献，总结出经络气血运行于分肉之间，具有行血气、营阴阳、利关节等功能，是生命存在的重要形式。无论何种疾病，包括外感、内伤、意外伤害等，在损伤人体皮脉肉筋骨、五脏六腑、五官九窍等的同时，必然会伤及经络，或影响经络状态，人体经络系统参与了生理、病理的全部过程，生命的存在状态是经络的灌渗过程[12]。既然经络参与了人体生命的全部过程，通过调整病人的经络状态就可以起到治疗疾病的目的，因此，通过调整经络治疗中风后肩手综合征为该病的治疗提供了新的思路。调整经络是指在经络诊察的基础上，确认异常经络，再结合病人临床症候选择最适当的经络、腧穴进行治疗，调整其异常经络，使其恢复正常的过程，具体调整经络的方法有很多种，包括刮法、推按法、灸法等等[13]。

本研究从王永炎院士提出的“松”和“静”的观点中得到启发，将“松”作为循经切按综合疗法的核心内容。所谓松，即让病人在完全放松的状态下，解除恐惧心理状态，达到心理放松和机体放松目的，进行康复训练，这也是循经切按综合疗法的核心部分， 以“松”致“静”，调节阴阳，调和气血，调达经脉，从而促进偏瘫的恢复。

疼痛是导致关节活动度进一步降低、肌力下降、肌张力增高的主要障碍点，它直接影响病人生活及康复质量。在临床过程中，如能使病人达到放松的目的，在进行康复治疗时，病人会出现关节活动度提高、肌张力下降，疼痛明显减轻，得到满意的治疗效果。经过临床实践， 发现在瘫痪侧不同部位的腧穴位置上，大多存在筋节或条索，其主要原因是筋脉阻滞气血不通。根据中医《内经》中“切而散之，爪而下之，弹而努之，扪而循之，动而伸之，推而按之”的原则，采用循经切按的疗法调整经络，配合康复治疗，取得了很好的疗效。

中医学循经切按综合疗法是将传统中医学按摩的基本手法与现代运动康复治疗融为一体的一种综合治疗方法， 要求操作者既要掌握运动康复的训练方法，又要有一定的中医经络诊察和中医按摩基础，中医经络诊察方法采用的是王居易老师根据临床实践，总结的经络诊察方法，即审、切、循、扪、按5种方法，这里主要采用的循推法和按法，“循推”是医生用拇指指尖从病人指(趾)端沿着十二经循行路线的分肉向肘膝关节进行向心循推，“按”是按压、弹拨病人经络缝隙深层的肌肉、肌腱、韧带等组织，观察病人的经络异常情况[14]。

循经切按疗法中涉及的中医按摩主要强调循经络缝隙按摩，一方面，循经络缝隙的推按可以查找到病人经络的异常，了解经络状态，为经络辨证提供依据；另一方面，循经络缝隙的推按可以起到疏通经络的作用，以达到调整经络的目的，起到止痛的效果。因此，进行循经切按操作，要求医生熟知中医经脉循行的路线及腧穴知识，操作的循经切按，并不是把病人的每条经脉都进行按摩，而是在王居易经络医学理论的指导下，结合经络诊察结果，根据王居易症候结构理论[15]，系统地进行选经、辨经，有的放矢地选择需要进行循经切按操作的经脉操作，以达到调整经络、缓解症状的目的。

本研究采用中医循经切按综合疗法联合针刺康复治疗，帮助病人肢体功能恢复，临床使用价值较高。中医循经切按综合疗法加针刺康复的治疗方法能提高病人FMA评分，改善肢体功能，并且疗效优于仅应用针刺康复的治疗方法。