基于AGREE Ⅱ的中医药治疗心血管病指南/共识质量评价

杨 颖，毕颖斐，王贤良，侯雅竹，曹雅雯，毛静远

《中国心血管病报告2018》指出，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，推算共计2.9亿心血管病病人[1]。心血管病死亡率居首位，高于肿瘤及其他疾病，占居民疾病死亡构成的40%以上。在现代医学对冠心病治疗取得长足进步的同时，中医药治疗也体现出一定的疗效优势[2]，因此，中医药治疗的规范、合理应用非常重要。 近年来，国内已出版和发表了大量的中医药临床指南与共识，随着《中医药法》的颁布及国务院对中医药传承创新发展的支持与促进[3]，高质量中医药临床指南与共识的制定进一步得到重视。为更好地了解我国中医药治疗心血管病临床指南/共识的现状及方法学质量，本研究系统检索了国内期刊及专著发表的中医药临床指南/共识，对其制定情况进行分析，并基于 Appraisal of Guidelines for Research andEvaluation(AGREE Ⅱ)工具进行方法学质量评价。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究以2020年1月以前国内已经发布的中医、中西医结合心血管病领域指南/共识为研究对象。

1.2 检索策略 计算机检索中国期刊全文数据库(CNKI)、中文科技期刊数据库(VIP)、万方医学数据库(WanFang Data)、中国生物医学文献数据库(CBM)与医脉通(http://guide.medlive.cn/)，检索年限均为各数据库建库至2020年1月4日。不同文献检索库通过不同主题词联合自由词进行综合检索，所有检索策略通过多次预检索后确定。使用的关键词分别为“中医”“中西医”“中药”“中成药”“中医药”“指南”“指引”“共识”“诊疗方案”“专家建议”。同时补充检索纳入文献的参考文献，并在Google、亚马逊、当当网等网站获取以专著形式出版的中医药指南/共识。

以CNKI为例检索式为：

#1 主题：“中医”OR“中西医”OR“中药”OR“中成药”OR“中医药”

#2 篇名：“指南”OR“指引”OR“共识”OR“诊疗方案”OR“专家建议”

#3 #1 AND#2

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 由国家正规机构制定或颁布；报道中医药治疗推荐意见；心血管领域疾病。

1.3.2 排除标准 会议论文、学位论文；无法找到全文的文献；重复发表的文献。

1.4 文献筛选及资料提取 由两名研究者独立按提前制定的纳入与排除标准进行文献筛选，然后提取资料，并交叉核对，如遇分歧则通过讨论解决，意见不一致时与第3位研究者讨论决定并裁定。使用NoteExpress 3.2 软件进行文献去重、筛选。去重后，首先阅读题目和摘要，排除明显不相关的指南；其次阅读全文，排除不相关指南；最后通过追溯确定纳入指南的参考文献，补充检索。资料提取的内容主要包括发表年份、制定机构、参与单位、应用领域、制定方法、资金资助等相关信息。

2 结 果

2.1 文献检索流程 最终纳入文献62篇[7-68]，其中包括指南19部，专家共识33部，诊疗方案/标准7部，指导原则3部。详见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 纳入指南/共识的分类 根据内容及特点，将所纳入的62部指南/共识以辨病、辨证、辨药的划分标准，分为3大类。

2.2.1 按药品分类 共16部应用中成药治疗疾病的专家共识[7-22]，包括：《血脂康胶囊临床应用中国专家

共识》《稳心颗粒治疗心律失常专家共识》《丹参酮ⅡA磺酸钠注射液临床应用专家建议》《规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识》《复方丹参滴丸临床应用中国专家建议》《红花黄色素临床应用中国专家共识》《脂必泰胶囊临床应用中国专家共识》《麝香保心丸治疗冠心病心绞痛中国专家共识》《脑心通胶囊临床应用中国专家共识》《丹红注射液临床应用中国专家共识》《理气活血滴丸治疗冠心病稳定型心绞痛中国专家共识》《参附注射液急重症临床应用专家共识》《养心氏片在中西医结合心脏康复中应用的中国专家共识》《丹参川芎嗪注射液临床应用专家共识》《碟脉灵苦碟子注射液临床应用专家共识》及《速效救心丸治疗冠心病中国专家共识》。

2.2.2 按证候分类 共8部证候诊疗类指南/共识[23-30]，包括：《治疗心病中成药应用指南》《中成药临床应用指导原则》《瘀热相搏证中医辨治指南》《血瘀证中西医结合诊疗共识》《中药治疗冠心病心绞痛临床研究指导原则》《胸痹心痛络风内动证诊断专家共识》《心脉病证风药分类与应用专家建议》及《中药新药用于慢性心力衰竭临床研究技术指导原则》。

2.2.3 按疾病分类 共38部指南/共识涉及心血管及其相关疾病，根据疾病分类，又细分为心血管相关疾病14部[31-44]及心血管疾病24部[34，36，45-62]。14部心血管相关疾病指南/共识包括：《糖尿病合并高血压病中医诊疗方案》《高血压病中医诊疗方案》《血脂异常中医诊疗标准》《中医内科常见病诊疗指南(西医疾病部分)高脂血症》《高血压中医诊疗指南》《中医循证临床实践指南·中医内科(高血压病)》《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)手术前后抑郁和(或)焦虑中医诊疗专家共识》《慢性肺原性心脏病中医诊疗指南(2014版)》《周围血管科常见疾病证候诊治指南(2015)》《血脂异常中西医结合诊疗专家共识》《动脉粥样硬化中西医结合诊疗专家共识》《双心疾病中西医结合诊治专家共识》《心血管疾病合并失眠诊疗中国专家共识》及《高血压中医诊疗专家共识》。

2.3 中医药治疗心血管病指南/共识质量评价 经检索及筛选，本研究进一步对按疾病分类的24部[34，36，45-62]心血管病类指南/共识加以讨论，以了解中医药治疗心血管病领域指南/共识的制定情况。

2.3.1 基本特征(见表1)

表1 中医药治疗心血管病指南/共识的基本特征

2.3.2 基于AGREE Ⅱ中医药治疗心血管病指南/共识的质量评分 4名研究人员运用 AGREE Ⅱ 对纳入的24部中医药治疗心血管病指南/共识进行独立评价，预试验结果 ICC 值为 0.970[95%CI(0.944，0.986)]，说明4名研究人员对评分条目的理解达成了一致。① 领域一为范围和目的，此领域评价指南对总目的、所涵盖的卫生问题及所要应用的人群阐述是否清晰，可帮助临床医生对指南选择和使用。本研究没有指南在该领域得分<20%，8部(33.3%)指南在该领域得分在60%～80%，仅1部(4.2%)指南[36]该领域得分高于80%，因大部分指南/共识均可说明疾病和人群，但对人群特征、结局指标及卫生保健背景的描述均不够详细。②领域二为参与人员。此领域关注指南制定小组的人员是否为多学科以及是否纳入关键人群。13部(54.2%)指南在该领域得分<20%，仅1部(4.2%)指南[60]该领域得分60%～80%，因近半数指南/共识虽提供了专家的姓名、学科专业，但未标明在小组中的职务、地理位置等信息，且大部分指南/共识均未报道有无方法学专家参加、考虑病人意愿及未明确陈述适用者如何使用。③领域三为制定严谨性，此领域评价指南的制定过程是否严谨、科学和透明，可直接影响到指南的质量。21部(87.5%)指南在该领域得分<20%，仅2部(8.3%)指南/共识[36，49]该领域得分高于40%，主要因大部分指南均无完整的证据检索策略、筛选标准、证据评价方法及形成推荐意见的方法与过程，3部(12.5%)指南[36，49，51]在文中提及了推荐意见的推荐强度和证据等级，分别采用了“基于证据体的传统医学证据分级体系”[63]及GRADE证据分级体系[64]。部分指南/共识根据特定人群的利弊平衡给出相应的推荐意见，在提供证据时标注参考文献，大部分指南/共识均未提及专家外审及更新办法。④领域四为表达的明晰性，此领域清晰地描述推荐意见有利于使用者对指南的理解和使用。10部(41.7%)指南在该领域得分在20%～40%，2部(8.3%)指南/共识[54，61]该领域得分高于80%，部分指南/共识在针对同一问题的不同人群时，能明确给出不同推荐或建议，且可总结成一段文字并以图表或流程图的形式加以突出。⑤领域五为应用性，此领域可影响到指南的实施、推广和传播。除1部(4.2%)循证指南[36]因提及应用过程中的促进或阻碍因素，该领域得分40%～60%，余23部(95.8%)指南在该领域得分均<20%；主要因大部分指南/共识在促进使用与推广方面均无配套资源，且未提及卫生经济学因素及对指南实施的监控与审计。⑥领域六为编辑独立性，此领域帮助评价指南是否受到利益因素影响。仅1部(4.2%)共识[50]提及无利益冲突，得分20%～40%，余23部(95.8%)指南均未明确提出是否受资金赞助或有无利益冲突，得分均<20%。中医药治疗心血管病指南/共识质量评价结果按领域分类及得分情况见表2。

表2 24部中医药治疗心血管病指南/共识AGREE Ⅱ 评分

2.3.3 不同类别中医药治疗心血管病指南/共识的AGREE Ⅱ评分 根据不同的划分标准，将所纳入的24部中医药治疗心血管病指南/共识进行亚组分析的 AGREE Ⅱ评分详见表3。

2.4 心血管病领域中医药指南与国内外指南质量平均水平的比较 与我国临床实践指南[65]的平均水平相比较，各领域得分均较高，与国内中医药临床指南[66]相比较，在范围与目的、参与人员及表达明晰性3个领域得分均较高，但在制定严谨性、应用性及编辑独立性3个领域得分均较低，与国际临床实践指南水平[67]相比较，各领域得分均较低。详见表4。

表3 不同类别中医药治疗心血管病指南/共识的AGREEⅡ评分(n=24) 单位：%

表4 心血管病领域中医药指南与国内外指南质量评分平均水平比较() 单位：%

3 讨 论

3.1 从AGREEⅡ评分结果分析指南质量 本研究通过AGREE Ⅱ对纳入的24部中医药治疗心血管病指南/共识进行质量评分，发现范围与目的、表达的明晰性两个领域得分均较高，参与人员得分其次，而制定严谨性、应用性及编辑独立性3个领域得分非常低。与我国临床实践指南[65]的平均水平相比较，各领域得分均较高；与国内中医药临床指南[66]相比较，在范围与目的、参与人员及表达的明晰性3个领域得分均较高，但在制定严谨性、应用性及编辑独立性3个领域得分均较低；与国际临床实践指南水平[67]相比较，各领域得分均较低。说明心血管领域的中医药指南质量已超过我国临床实践指南的平均水平，但距我国中医药临床指南仍有一定差距，距国际水平更是有很大的空间需要努力。

3.2 从亚组分析结果看影响指南质量的可能因素 ①在不同制定机构比较中，领域一至四，除个人制定指南的参与人员及制定严谨性偏低外，各机构制定指南/共识得分较为平均且得分均较高，中医科学院应用性得分较高，多家机构参与制定的指南/共识的编辑独立性得分较高。考虑因中医科学院与WHO西太区合作制定的循证指南，注重了循证的原则，又兼顾了临床应用性，且多家机构合作的指南质量更高。②在不同发布年份时间由远及近中比较，领域一、二、四各年份得分较为平均，领域三近年得分较早年得分高，领域五、六早年及近年均有得分较低者。由此可看出近年指南在制定的方法学方面越来越重视循证原则，但在临床应用性及编辑的独立性方面仍有待加强。③在不同应用领域比较中，领域一至四，康复类指南/共识得分均明显偏高。由此可看出康复类指南/共识因需要多学科合作，且多以循证原则制定，故得分均较高。④在不同制定方法比较中，领域一至五，得分自高到低排序均为循证+共识、专家共识(有证据)及专家共识，领域六中仍以专家共识得分最低。由此可看出AGREE Ⅱ在评价指南质量时，更侧重的是循证指南制定方法的评价，与其具体内容相关性不大，只要是严格遵循循证原则及符合报告规范，得分均较高。⑤在有无受资助比较中，领域一至四，两类指南/共识得分均较高，但在领域五、六，受资助的指南/共识得分明显更高。考虑有基金支持的指南/共识多为规范性组织机构参与制定，其更有机会得到足够的资金进行规范化的一致性培训，也同时受到严格的监督管理及质量控制，使得指南的质量评分普遍较高。⑥在不同疾病分型比较中，领域一至四，各疾病分型的指南/共识得分均较高，尤其是在领域四围介入手术期及心力衰竭的指南/共识得分最高，在领域五心绞痛较其他分型得分高，领域六心肌梗死较其他分型得分高；考虑因围介入手术期及心力衰竭的指南/共识在具体的推荐中涉及了分型、分期的不同建议，并用简明的表格及流程图加以突出，故表达明晰性得分较高，而心绞痛及心肌梗死的指南/共识因其在临床常见病中的重要地位，其在应用性方面的描述也更加重视，故得分均较高。⑦在有无辨证论治比较中，除领域四两组得分较为平均，其余各领域有辨证分型的指南/共识得分均较高。考虑因无辨证分型的这部中西医结合共识[55]因其涉及内容为急危重症，不适于辨证分型使用，其余有辨证分型的指南/共识均得分较高。

3.3 关于中医药治疗心血管病指南/共识制定的几点建议 ①完善制定的严谨性：指南的制定者在制定及报道时应明确纳入和排除标准，用正规的工具评估证据体，描述专家共识的形成方法及过程、分析利弊平衡后的推荐意见，给出证据的参考文献并出示证据概述表，并明确专家外审名单与过程，指南更新的标准及周期；②提高临床应用性：在指南的内容描述中应考虑应用过程中的促进及阻碍因素、在资源投入方面的调查信息及潜在影响，并为指南的实践及推广提供培训工具或资源，可对指南的实施进行临床试验等监控，以便了解其是否适合持续推广；③明确编辑独立性：在指南发布时，应明确声明指南资助的来源及影响，并记录利益冲突的收集办法及是否构成冲突。

3.4 局限性 ①本研究仅纳入了公开发表期刊或者能够从期刊中追溯到的专著发表指南/共识，检索结果无法囊括目前国内所有中医药治疗心血管疾病的指南/共识，且没有全面检索和阅读指南的补充材料和背景信息，可能会在某种程度低估有些指南的质量；② 所纳入研究虽均涉及中医药内容，但因提及中医药的篇幅不甚一致，故可能对整体水平的评价造成偏倚；③ 研究人员虽进行了AGREE Ⅱ工具使用前培训，且预试验的一致性很高，但不排除因个人理解的差异影响打分结果的精确性；④AGREE Ⅱ只能评价指南的方法学质量和报道的规范性，无法就指南具体内容进行评估，故对制定方法正确但报道不规范的指南/共识可能出现评价过于严格的偏倚，故评价结果可能无法代表对临床实用性较强指南/共识的判断。

2011年，美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)更新了临床实践指南的定义：基于系统评价的证据平衡了不同干预措施的利弊，在此基础上形成的能够为病人提供最佳保健服务的推荐意见[68]。有研究发现我国心血管领域专家共识的数量是指南数量的十几倍[69]，而近些年我国的临床诊疗推荐也已由教科书式的专家共识，向有临床研究证据的专家共识转变，并于近期发布了多部基于高质量证据，且制定流程向规范指南看齐的专家共识。由此也进一步证实了我国指南在制定时对循证原则遵循的日益重视性，还望今后进一步完善细节，以经过系统评价的证据体为基础，规范报道格式，使指南更具循证性及透明性，壮大我国高质量临床实践指南的队伍。

随着中医药现代化的逐步成熟与完善，越来越多的临床研究证实中医药在治疗现代疾病方面具有补充、替代、增效、减毒等作用。心血管领域的中医药指南更需要展现自身特色，强调优势与重点，将中医药学辨证论治、整体观念、三因制宜等理论融会贯通，更好地在应用性及表达清晰性上体现出来，将中医药学传承创新发展的理念贯彻下去。同时，建议多机构、多学科人才共同进行指南开发，优势互补，合作共赢；并在开发过程中重视前期的规范化培训、中期的质量控制及后期的监管、审计与更新，以保证指南高效、可持续地应用于临床实践中。

声明：本研究不存在任何与所纳入文献及其所评价药物的利益冲突。