舌肌康复器联合吞咽康复治疗脑卒中病人口腔期吞咽障碍的疗效观察

黄 洁，陈晓锋，李思明，廖洪全

吞咽障碍是脑卒中病人常见的并发症之一，调查显示45%～65%的脑卒中病人存在不同程度的吞咽障碍[1]。吞咽障碍导致误吸的发生率为33%[2]，且易出现吸入性肺炎、脱水、营养不良甚至死亡等并发症，严重影响病人生存、生活质量[3]。很多吞咽障碍病人都伴有不同程度的流涎，增加了病人的自卑感，降低了生活质量。目前由于吞咽障碍的病理机制及影响因素尚不清楚，治疗率偏低，且受专业康复医师不足，病人依从性不高等因素的影响，导致目前吞咽障碍疗效欠佳。因此，寻求行之有效的吞咽障碍的治疗方法迫在眉睫。本研究探讨舌肌康复器联合吞咽康复治疗脑卒中后口腔期吞咽障碍的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2014年1月—2016年12月广西中医药大学附属瑞康医院康复病区收治的口腔期吞咽障碍脑卒中病人90例。 纳入标准：①经头颅CT或磁共振(MRI)证实为脑出血或脑梗死，并符合2005年《中国脑血管病防治指南》的诊断标准[4]；②经吞咽电视透视检查(videofluoroseopy， VF)证实为口腔期吞咽障碍；③洼田饮水试验评级为Ⅲ级、Ⅳ级、Ⅴ级；④无智力障碍、意识障碍，能够跟随康复指导进行训练；⑤右利手；⑥病人或家属签署知情同意书。排除标准：①有心肺功能衰竭，生命体征不稳定，不能配合VF检查者；②有完全性失语、感觉性失语，不能配合VF检查及康复治疗者；③口腔及咽喉占位病变。90例病人按照随机分配方式，每组30例，分为对照组(A组)、吞咽康复训练组(B组)、联合治疗组(C组)，3组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 3组临床资料比较

1.2 治疗方法 A组采用常规神经内科治疗。B组采用神经内科治疗及吞咽康复治疗。首先康复师根据临

床吞咽障碍评估表[5]对病人行徒手评估吞咽功能，分为直接评估和间接评估两部分。直接评估包括唇、舌、软腭、下颌运动；间接评估包括饮水试验及进食过程。根据评估结果选择相应的康复训练：①使用新Bobath技术放松、牵伸、刺激吞咽相关肌群；②冰刺激：用冰的湿棉签反复刺激舌根、咽喉壁、咽腭弓和软腭等部位，以改善口腔感觉及咽反射；③门德尔松手法：可提高喉上抬的幅度和时长，增加环咽肌开放的时长和宽度，从而改善整体吞咽的协调性；④上声门吞咽法：深吸一口气后闭气，保持闭气状态，同时做吞咽动作(1个或2个)，吞咽后立即咳嗽，从而保护气道，预防误吸；⑤训练呼吸，使用呼吸训练器进行训练，从而提高吞咽时的呼吸控制能力；⑥闭锁声门训练：教导病人大声发英文音标“a”“i”，训练声门自主开关能力；⑦强化腹肌，练习腹式呼吸，进行咳嗽训练，如腹式呼吸5～10 s，咳嗽1次。有助于去除残留在咽部的食物及增强呼吸功能；⑧评估病人可以治疗性进食后，为病人制定合理性状的饮食，引导病人取正确进食体位。

C组：吞咽康复训练和舌肌康复器进行联合康复治疗。舌肌康复器训练方法：①口腔感觉刺激，将舌肌康复器吸嘴放置唇间、舌面、上颚、双侧颊黏膜，用手挤压康复器吸球，吸嘴依次吸住以上部位并做摩擦运动；②训练舌肌运动，使康复器吸嘴吸住舌头，轻度牵拉，做收缩、上下、左右运动，并做抗阻训练，将吸嘴放于舌与上颚间，用舌头挤压吸嘴，重复10～20次；③训练口颜面肌群，将吸嘴放于唇间，引导病人唇部用力，挤压吸嘴，并保持嘴角上翘，动作保持5 s；使病人口含吸嘴，做收颊吮吸吸嘴运动，而后用牙齿反复交替咬嚼吸嘴，动态动作重复10～20次。

1.3 观察指标及疗效评定标准 3组病人分别于治疗前、治疗后2周及治疗后4周由同一位治疗师分别采用洼田饮水试验[6]及藤岛一郎吞咽障碍标准[7]对吞咽功能进行分级及评分。

1.3.1 洼田饮水试验 病人端坐位下饮30 mL温水，依据呛咳与饮水情况分级。I级(1分)：5 s内1次顺利咽下；Ⅱ级(2分)：5～10 s内分2次及以上咽下，无呛咳；Ⅲ级(3分)：5～10 s内1次咽下，有呛咳；Ⅵ级(4分)：5～10 s内分2次以上咽下，有呛咳；Ⅴ级(5分)：5 s内不能咽完且有呛咳。疗效评定标准。显效：评分1分；有效：评分2分；无效：评分3分。

1.3.2 藤岛一郎吞咽障碍标准 1分：不适合任何吞咽训练，不能经口进食；2分：仅适合基础吞咽训练，仍不能经口进食；3分：可进行摄食训练，但仍不能经口进食；4分：在安慰中可能少量进食，但需静脉营养；5分：1种或2种食物经口进食，需部分静脉营养；6分：3种食物能经口摄食，需部分静脉营养；7分：3种食物能经口摄取，不需静脉营养；8分：除特别吞咽的食物外，均可经口进食；9分：可经口进食，但需临床观察指导；10分：正常摄食吞咽能力。基本痊愈：得分≥9分；显效：提高评分6～8分；有效：提高评分3～5分；无效：提高评分≤2分。

2 结 果

2.1 3组洼田饮水试验疗效比较(见表2)

表2 3组洼田饮水试验疗效比较

2.2 3组藤岛一郎吞咽障碍评分疗效比较(见表3)

表3 3组藤岛一郎吞咽障碍评分疗效比较

3 讨 论

吞咽是指食物经咀嚼形成食团由口腔经咽和食管入胃的整个过程。吞咽是极其复杂的生理反射过程，分为4期：口腔准备期、口腔转运期、咽期、食管期[8]。吞咽障碍是指由于下颌、双唇、舌软腭、咽喉、食管等器官结构和(或)功能受损，不能安全有效地把食物由口运送到胃内的一种临床表现。其症状表现包括唇闭合无力、流涎、进食或饮水从口角漏出、唾液在口咽部聚集吞咽后有口内食物残留、仰头吞咽、鼻返流、咀嚼费力、食物从口运送至胃困难、误吸至气管引起呛咳。轻者进食或饮水时出现呛咳，重者进食不能满足身体需求，需依靠鼻饲管注食或静脉补液等[9]。

脑卒中后吞咽障碍多发生在口腔期和咽期，很少发生在食管期[10]，因此，吞咽康复主要治疗口腔期和咽期的问题，口腔期吞咽障碍包括运动障碍和感觉障碍两部分。

口腔期运动障碍主要由腭、舌运动障碍引起[11]。龙耀斌等[12]研究发现，咽期吞咽障碍主要是咽喉部结构运动障碍及相互运动不协调所致。软腭与咽后壁隆起所形成的“咽嵴”接触不紧密，吞咽时不能正常地关闭鼻腔与封闭咽腔，易造成鼻腔返流，且不能形成正常的咽腔压力梯度，不利于推动食物往下的运送。软腭上抬发生障碍会导致食物返流至鼻腔或者提前进入咽部，发生误吸。而流涎、食物流出唇外的主要原因是唇运动的障碍及口腔肌肉协调功能障碍，使吞咽过程起始期至口腔期受阻，且嘴唇也不能同步闭合[13]。舌在吞咽过程中负责食物在口腔内的转运。舌压(由舌与硬腭紧密接触所产生的压力)是吞咽过程中食物从口腔运输至咽部的最大动力，同时为判断舌体运动功能是否正常的重要指标[14]。舌压降低会影响舌对口腔食物的控制作用，并会妨碍上腭和舌背面对食物的运送，延缓咽反射的启动，从而引发吞咽障碍[15]。由此可见，舌的功能在吞咽过程中是至关重要的[16]。

口腔期口腔感觉功能的恢复也非常重要。感觉障碍表现有：①口腔感觉减弱，导致面颊部残存食物残渣，食物长时间含在口中、食物外溢、流涎；②咽反射减弱或消失，节律性吞咽无法产生，导致吞咽启动延迟或困难。口腔期吞咽障碍对食物在口腔中的控制不佳，特别是进食流质食物，易出现仰头吞咽或者发生误吸。因此，口腔感觉的恢复能提高病人对食物的敏感度，加快吞咽启动，减少食物在口腔内的残留[17]。

本研究观察显示，洼田饮水试验疗效及藤岛一郎吞咽障碍评分疗效比较，吞咽康复训练及联合治疗均对口腔期吞咽障碍有效，但联合治疗疗效更佳。舌肌康复器训练可增加唇、舌、颊及口腔感觉，增强吞咽相关肌肉的肌力及运动协调性，扩大舌的活动范围，从而增加舌对食物的控制力及传送力，防止咽下肌群发生失用性萎缩，舌肌康复器训练可以改善口腔感觉及舌肌的运动。

舌肌康复器联合吞咽康复训练可有效改善口腔期吞咽功能，并能缩短治疗时间，从而降低吸入性肺炎、营养不良，甚至死亡等并发症的发生率，提高病人的生活质量。