加味天麻钩藤饮结合西药治疗阴虚阳亢型老年单纯收缩期高血压的临床疗效观察

雒芳玲，宋晓鸿，梁佳春，杜学芹，吴智礼，陈金鸥，徐建欣

老年单纯收缩期高血压(olderly isolated systolic hypertension，OISH)是老年高血压常见类型，属于中医学“眩晕”“头痛”等范畴，主要证型有阴虚阳亢证、肾气亏虚证、痰瘀互结证、肝火亢盛证等。单纯西药治疗OISH在降低收缩压的同时舒张压也进一步降低，易导致平均动脉压低于维持重要脏器灌注所需，不利于靶器官的保护。近年来有文献报道中西医结合治疗OISH，在明显降低收缩压的同时，舒张压无明显下降，从而缩小脉压，提高平均动脉压，有效保障靶器官的供血，改善临床症状，提高生活质量[1]。本研究对阴虚阳亢型OISH病人进行中西医结合治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选2015年6月—2017年12月天津市滨海新区中医医院门诊就诊的高血压病人，根据中医辨证入选阴虚阳亢型OISH病人107例，按就诊次序随机分为两组。中西医结合组67例，男28例，女39例，年龄(69.27±6.13)岁；西药组40例，男14例，女26例，年龄(71.65±6.59)岁。两组治疗前一般情况及中医证候方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 入选标准 符合诊断标准，病人知情同意。

1.2.1 西医诊断标准 OISH诊断标准参照《中国高血压防治指南 2010》标准[2]，年龄>60岁，收缩压≥150mmHg(1mmHg=0.133kPa)，60mmHg≤舒张压<90 mmHg，心率≥60次/min。

1.2.2 中医诊断标准 参考国家中医药管理局《24个专业105个病种中医诊疗方案-眩晕病(原发性高血压)中医诊疗方案(试行)》标准[3]，辨证符合阴虚阳亢型。疾病诊断主症：头晕目眩、头痛；证候诊断症状：面红目赤、口苦口干、腰膝酸软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细而数。

1.2.3 排除标准 继发性高血压者；心脏瓣膜病者；合并心肾功能不全者；精神病者；药物过敏者；中医证型不符者；不能配合治疗者以及失访和资料不完整者。

1.3 治疗方法 所有病人均在低盐、低脂、低糖饮食基础上进行药物治疗。西药组：首先给予硝苯地平缓释片(Ⅱ)(商品名：伲福达，青岛黄海制药有限责任公司生产，国药准字：H10910052)，每次10 mg或20 mg，2次/日；富马酸比索洛尔片(商品名：博苏，北京华素制药股份有限公司生产，国药准字：H10970082)，每次2.5 mg或5 mg，1次/日，观察1周，根据血压情况在两个剂量之间进行增减。中西医结合组：在西药组基础上给予加味天麻钩藤饮加减治疗。基础方药组成：天麻15 g，钩藤(后下)15 g，石决明(先煎)30 g，桑寄生15 g，杜仲15 g，川牛膝12 g，益母草12 g，丹参15 g，生黄芪15 g，枸杞子12 g，女贞子12 g，茯苓15 g，首乌藤15 g，黄芩9 g，栀子9 g。偏阴虚甚者加龟板(先煎)30 g、山茱萸12 g、熟地12 g；偏阳亢甚者加夏枯草15 g、珍珠母(先煎)30 g、生代赭石30 g(先煎)；兼夹瘀血甚者加地龙12 g、 桃仁9 g、赤芍9 g。每日1剂，水煎服。均由我院中药制剂室统一代煎，每次180 mL，每日2次温服。观察期间避免使用其他中、西降压药物，两组疗程均为4周。

1.4 观察指标

1.4.1 治疗前后血压及脉压 参照《中国高血压防治指南2010》，采用袖带式水银柱血压计测量右臂肱动脉血压。观察期间病人每周复诊1次，08：00～10：00测量血压，测量前安静休息10 min，间隔2 min重复测量3次，取平均值记录。脉压是收缩压与舒张压的差值。

1.4.2 中医证候疗效 参照《中药新药临床研究指导原则》[4]，采用半定量计分法，观察中医证候治疗前后的变化，分别于治疗前后评分。按照症状无、轻、中、重级别，分别计0分、1分、2分、3分。显效：临床症状体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效：临床症状体征有改善，证候积分减少30%～<70%；无效：临床症状体征无明显改善，甚至加重，证候积分减少不足30%。

1.4.3 药物不良反应 记录两组病人治疗过程中不良反应出现情况。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 中西医结合组和西药组在年龄、性别、文化程度、吸烟史、饮酒史、体力强度和家族史方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，体质指数及血脂指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 两组收缩压、舒张压、脉压及心率比较

2.2.1 收缩压比较 两组比较前进行Mauchly的球形度检验(P=0.188)，组内比较治疗前后收缩压不同时间段之间有统计学意义(F=274.667，P=0.000)；两组间比较同一时间点有统计学意义(F=5.030，P=0.027)，其中服药后1周有统计学意义(P=0.012)，服药前及服药后4周无统计学意义(P=0.261，P=0.156)。时间因素的作用不随着分组的不同而不同，时间与分组之间无交互作用(F=1.226，P=0.295)。详见表2、图1。

表2 两组收缩压、舒张压、脉压、心率结果比较(±s)

图1 两组收缩压比较

2.2.2 舒张压比较 两组比较前进行Mauchly的球形度检验(P=0.552)，组内比较治疗前后舒张压不同的时间段之间有统计学意义(F=70.357，P=0.000)；两组间比较服药前及服药后1周时无统计学意义(P=0.125，P=0.500)，服药4周时有统计学意义(P=0.000)。时间与分组之间有交互作用(F=25.201，P=0.000)，舒张压在时间因素的作用下随着分组的不同而不同，中西医结合组治疗1周后随着时间下降明显缓慢，西药组治疗1周后随着时间延长而继续下降。详见表2、图2。

图2 两组舒张压比较

2.2.3 脉压比较 两组比较前进行Mauchly的球形度检验(P=0.026)，改用Huynh-Heldt法进行校正后分析；组内比较治疗前后不同的时间段之间有统计学意义(F=53.952，P=0.000)；两组间比较有统计学意义(F=8.138，P=0.005)；两组之间服药前比较无统计学意义(P=0.877)，服药1周与服用后4周时有统计学意义(P=0.030)。时间与分组之间有交互作用

(F=7.915，P=0.001)，脉压在时间因素的作用下随着分组的不同而不同，中西医结合组脉压随着时间延长明显缩小，西药组的脉压无明显缩小。详见表2、图3。

图3 两组脉压比较

2.2.4 心率比较 两组比较前进行Mauchly的球形度检验(P=0.890)，组内比较治疗前后不同的时间段之间有统计学意义(F=106.146，P=0.000)，治疗后心率总体较治疗前下降；两组间比较在不同的时间段无统计学意义(P>0.05)。时间因素的作用不随着分组的不同而不同，时间与分组之间无交互作用(F=0.263，P=0.769)。详见表2、图4。

图4 两组心率比较

2.3 两组治疗后中医证候疗效比较 两组治疗后中医证候均有改善，中西医结合组总有效率为82.1%，西药组总有效率为60.0%；两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)，两组主症头晕头痛均得到改善，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表3。

表3 两组治疗后中医证候疗效比较 单位： 例(%)

3 讨 论

OISH发病率高、控制率低，目前没有单纯针对收缩压的降压药物，治疗面临的难点是降压过程中导致舒张压过度降低，脉压增大，然而老年人脉压与总死亡率和心血管事件呈正相关[2]，因此，OISH的降压治疗目的是在降低收缩压的同时，使舒张压保持较稳定水平，缩小脉压，最大限度地降低心脑血管终点事件。目前在OISH的西药治疗研究中主要以治标(即降压)为主，近期疗效较高，但远期毒副作用较大，无论单品种降压还是联合降压，对于降低脉压的控制率仍然不理想。中医药治疗则以辨证论治，调和气血，平衡阴阳为主，近期疗效较低，但远期疗效较好。

本研究中西药结合组选择钙通道阻滞剂(CCB)联合β-受体阻滞剂治疗方案，CCB具有通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道扩张血管及增快心率的作用，β-受体阻滞剂能减慢心率，适合于老年高血压，尤其是伴有冠心病的病人[2]。天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》，具有平肝熄风、清热活血、补益肝肾功效，主治肝阳偏亢、肝风上扰证[5]。目前研究推测天麻钩藤饮的降压作用与其干预肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)，阻滞Ga2+通道，改善血管内皮功能，减轻胰岛素抵抗，降低血清儿茶酚胺的浓度等方面有关[6]。由于老年人自身生理病理特点，年老体衰，正气渐弱，脏腑虚损，气血失和，在老年高血压病程中气虚血瘀贯穿始终，故方中加生黄芪、丹参以增强补气、活血之功效。老年高血压多见本虚标实之证，其肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标，治病必求于本，故方中加枸杞子、女贞子以增滋补肝阴肾阴之功效。现代药理研究证明，生黄芪、丹参、枸杞子、女贞子具有降血脂、降血糖、降血压、抗动脉硬化、延缓衰老等作用[7-10]。

本研究通过观察107例OISH病人临床疗效结果发现，中西医结合组和西药组都能有效降压，在改善收缩压方面治疗后1周，中西医结合组优于西药组， 治疗后4周两组之间差异无统计学意义(P>0.05)。在改善舒张压方面治疗后1周两组间差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后4周西药组明显降低(P<0.01)，中西医结合组并未明显降低(P>0.05)，两组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。

中药复方是在中医药理论指导下，遵循辨证立法、君臣佐使原则遣药组方，相互协调以增强功效，相互制约以减少不良反应，整体纠正机体阴阳虚实之偏胜，达到调节机体内环境之平衡。加味天麻钩藤饮是从多角度、多环节、多种机制共同发挥其降压、降脂、扩张血管、改善动脉硬化、增强心脏功能、抑制血栓、改善微循环、利尿等作用。这也许能够解释中西医结合组在降低收缩压的同时，舒张压并未明显降低，从而有效改善脉压(P<0.05)。在改善中医证候方面，中西医结合组总有效率为82.1%，显著高于西药组的总有效率60.0%。所有病人用药期间未出现明显毒副作用，显示出中医药疗效的优势。

本研究表明，中西医结合治疗OISH能在短期内使血压有效达标，缩小脉压，平稳降压，改善症状，为探讨中西医结合治疗OISH提供了一个有效的途径。但其治疗的长期疗效以及动脉硬化、心肌收缩力、血脂等方面变化尚需进一步研究观察。