肱骨近端锁定钢板结合微型钢板固定治疗肱骨外科颈Neer 四型骨折临床观察

蓝国华 胡柏松 陈金洪

肱骨外科颈骨折临床常见，肱骨近端骨密度随增龄而逐渐下降，因此该病在中老年人群更常见，约占全身骨折的5%[1]。近年来随着解剖锁定钢板的广泛运用，肱骨外科颈骨折的疗效有了很大提高，但随着临床报道病例数的增加，粉碎程度严重的肱骨外科颈骨折治疗后出现了复位丢失、螺钉切割、肱骨头坏死等并发症[2]。本研究采用肱骨近端锁定钢板结合微型钢板固定治疗肱骨外科颈Neer 四型骨折，收到满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

2017 年10 月—2019 年10 月杭州市富阳中医骨伤医院收治肱骨外科颈Neer 四型骨折[3]患者20例，男7 例，女13 例，年龄46～78（68.2±9.2）岁；受伤至手术时间2～7（4.1±1.4）天；其中左侧12 例，右侧8例，无双侧损伤，无开放性损伤；受伤原因:坠落伤2例，平地摔伤15 例，车祸伤3 例。本研究经医院伦理委员会审批通过，所有患者均签署知情同意书。

2 方 法

2.1 手术方法 采用全身麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，患者沙滩椅卧位，采用三角肌胸大肌入路，头静脉连同部分三角肌纤维牵向内侧。大、小结节骨块腱骨连接部位爱惜邦缝线牵开，撬顶复位肱骨头，复位肱骨近端内侧柱及恢复颈干角，前侧以微型钢板固定肱骨头、小结节骨块、肱骨干，内旋患肩，然后将大结节骨块复位，克氏针临时固定，选用合适的肱骨近端锁定钢板置于结节间沟外侧5mm，大结节下8mm，牵引缝线穿经钢板周围的小孔。透视骨折复位满意，钢板位置合适，然后以锁定螺钉固定，将牵引缝线拉紧打结，活动患肩，多角度透视，确认固定效果及内固定物位置满意后，缝合切口。典型病例影像检查资料见图1。

图1 典型病例：患者，女，76 岁，左侧肱骨外科颈Neer 四型骨折

2.2 术后处理 术后48h 内使用抗生素预防感染，患肢采用颈腕吊带悬吊，术后第2 天开始被动功能锻炼，包括钟摆样活动、前屈、外展，随着患肩肿胀的消退，逐渐增加被动活动量，术后6 周，复查X 线片提示骨折线模糊，骨痂形成，即开始肩关节的主动功能锻炼，12 周后开始肩关节的全范围活动锻炼。

3 结果

本组20 例患者手术均顺利完成，无血管神经相关并发症，无感染发生，所有患者均获随访，随访时间12～24（18.2±2.7）个月，所有患者骨折均骨性愈合，未发生螺钉切割、肱骨头坏死、骨折复位丢失等并发症，术后3～6 个月后，肩关节功能逐渐恢复。术后3、6、12 个月Constant-Murley 评分量表[4]评分分别为（57.22±9.08）分、（83.33±8.28）分、（88.94±7.12）分。

4 讨论

年轻患者肱骨外科颈骨折往往由高能量损伤引起，老年人由于肱骨近端骨密度下降，受轻微外伤也能造成骨折，对于大部分移位不明显，或经手法整复大致恢复骨折复位的患者，通过保守治疗亦能收到满意效果[5]。但是对于骨折移位明显，特别是大结节骨块上移明显的Neer 四型骨折，由于骨块与肩峰的撞击，保守治疗难以达到满意的效果[6]。

肱骨近端解剖型锁定钢板的出现，为治疗肱骨近端严重粉碎性骨折提供了方法，其角稳定固定的特性尤其适合骨质疏松患者，但随着临床使用数量的增加，根据文献报道肱骨近端锁定钢板固定后失败率可达45%[7]。因为肱骨近端的髓腔形状呈空虚状，一旦骨折不能恢复外形，导致断端吸收，内固定就缺乏肱骨内侧支撑，另外严重的骨质疏松，螺钉把持力量不足，最终导致失败。生物力学研究证实，肱骨内侧皮质粉碎会导致失败载荷下降48%，而采用合适的固定方式对肱骨内侧矩进行修复后则可以将失败载荷提高31%[8]。对于肱骨矩粉碎，难以恢复皮质对位达到支撑效果的患者，容易出现肱骨头内翻移位，螺钉切割等并发症[3]。目前临床主要有4 种应对策略[9-12]:（1）钢板内侧矩支撑螺钉；（2）结构植骨；（3）肱骨干内移；（4）双钢板技术。但是在Neer 四型骨折中虽然打了内侧支撑螺钉，如果肱骨内侧矩皮质对位没有良好的恢复，钢板断裂的风险仍然存在。

本研究设计前内侧微型钢板的使用将粉碎严重的Neer 四型骨折转变为两部分骨折，术中重视肱骨内侧矩的复位，还能起到临时复位的效果。对于骨折粉碎严重不稳定的肱骨外科颈骨折，微型钢板临时固定的效果比克氏针固定的效果更加确切，术中外展内旋患肩增加外侧显露时更能维持复位效果，便于肱骨近端锁定钢板的最终固定。术后在肱骨颈干部位采用微型钢板固定部分骨折块，前侧的微型钢板起到支撑钢板的效果，避免肱骨头后期的内翻移位，防止外侧锁定钢板断裂。微型钢板为低切迹外形设计，只要术中注意尽量减少剥离，保护肱骨前内侧血运，对周围软组织影响甚小。研究表明，肱骨头血供64%来自旋肱后动脉，36%来自旋肱前动脉，当肱骨近端Neer 四型骨折时80%旋肱前动脉损伤，85%旋肱后血管正常，因此，这类骨折采用肱骨近端内侧矩复位和固定就更加重要[13-14]。

本研究结果显示，本组20 例患者骨折均骨性愈合，未发生螺钉切割、肱骨头坏死、骨折复位丢失等并发症，术后3～6 个月后，肩关节功能逐渐恢复。术后3、6、12 个月Constant-Murley 评分量表评分分别为（57.22±9.08）分、（83.33±8.28）分、（88.94±7.12）分。认为对于粉碎严重的肱骨外科颈骨折，采用双钢板固定的临床疗效好，微型钢板便于术中维持复位效果，最终固定更加坚固。肱骨近端锁定钢板结合微型钢板固定治疗肱骨外科颈Neer 四型骨折具有固定简便、可靠，可以有效预防肱骨头内翻、螺钉切割等并发症，疗效确切，值得临床推广应用。[本文受到杭州市富阳区科技计划项目（No.2018SK004）资助]