桃核承气汤对重度脓毒症患者胃肠功能的影响

金吴萌 金水芳 江荣林

脓毒症是因宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍[1]，是现下重症医学科（ICU）的一个重要临床问题。脓毒症患者极易出现急性胃肠损伤，破坏胃肠功能，进而可导致胃肠道通透性增加，使胃肠道细菌和毒素发生移位，进一步加重脓毒症，从而形成恶性循环[2]。因此在脓毒症治疗过程中防治胃肠功能损伤、改善肠黏膜屏障功能具有重要意义。本研究采用桃核承气汤治疗气滞血瘀型重度脓毒症34 例，取得满意的疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016 年4 月—2017 年12 月浙江中医药大学附属第一医院ICU 收治的重度脓毒症患者68 例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组34 例。本研究经我院伦理委员会审核通过，患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）临床诊断符合重度脓毒症诊断标准[3]；（2）病情符合中医气滞血瘀证候的诊断标准[4]；（3）年龄＞18 岁；（4）进入ICU 2 天内血流动力学稳定或凝血功能基本正常。

1.3 排除标准 （1）恶性肿瘤终末期；（2）孕妇或哺乳期妇女；（3）存在食道、胃肠道病史或胃肠道原发性损伤；（4）入院时已出现急性胃肠损伤。

2 方 法

2.1 治疗方法 对照组依据中华医学会重症医学分会《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[3]的诊疗规范，对患者均行早期液体复苏、对症抗炎抗感染、维持其体内水电解质平衡、营养支持疗法等相关常规治疗，并对呼吸衰竭的患者进行机械通气治疗。观察组在对照组常规治疗基础上加桃核承气汤:桃仁、大黄、炙甘草各12g，桂枝、芒硝各6g。所有中药均来自华东医药股份有限公司，浓煎取汁，每袋100mL，每日早晚口服或鼻饲各1 次。对照组予温开水，早晚口服或鼻胃管各1 次，每次100mL。两组治疗7 天为1 个疗程。

2.2 观察指标及方法 （1）观察两组患者治疗前后体征与症状的变化，对患者进行急性生理学与慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分[5]。（2）治疗前后均采集全血2mL 进行检测，应用D-乳酸（D-lac）试剂盒（批号09180430）通过改良酶学分光光度法来测定血D-lac 含量，应用二胺氧化酶（DAO）试剂盒（批号09180405）通过酶学比色法定量检测血清DAO 含量，应用内毒素试剂盒（批号09180480）通过显色基质鲎实验法来测定内毒素含量（仪器和试剂盒由北京中生金域诊断技术股份有限公司提供）。记录治疗前后D-lac、DAO 及内毒素变化。（3）记录7 天内患者是否出现急性胃肠损伤（AGI）[6]、患者ICU 住院天数以及28 天内是否存活。

2.3 疗效标准[7]显效:肠鸣音活跃每分钟4 次及以上，腹围未见明显增加，未见明显腹胀及消化道出血；有效:肠鸣音每分钟2～3 次，腹围增加2cm 以内，轻微腹胀及消化道出血；无效:无肠鸣音或肠鸣音少于每分钟2 次，腹围增加2cm 以上，严重腹胀及消化道出血。总有效率为显效率和有效率的总和。

2.4 统计学方法 应用SPSS 23.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（） 表示，采用配对t 检验、成组t 检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者一般资料比较 观察组34 例，男24例，女10 例，年龄24～93（75.0±16.3）岁，病程（6.2±2.7）天；对照组34 例，男性20 例，女性14 例，年龄24～89（71.5±16.5 岁），病程（5.8±2.3）天。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

3.2 两组患者治疗前后APACHEⅡ评分比较 两组治疗前APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后较治疗前显著降低，且观察组治疗后的APACHEⅡ评分显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组重度脓毒症患者治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，）

表1 两组重度脓毒症患者治疗前后APACHEⅡ评分比较（分，）

注:对照组予常规治疗；观察组予常规治疗加桃核承气汤；APACHEⅡ为急性生理学与慢性健康状况评分系统；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.3 两组患者治疗前后胃肠功能指标比较 治疗前，两组患者的胃肠功能指标（D-lac、DAO、内毒素）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组D-lac、DAO、内毒素较治疗前下降，且显著低于对照组（P＜0.05）；对照组仅D-lac、内毒素治疗后下降明显（P＜0.05）。见表2。

表2 两组重度脓毒症患者胃肠功能指标比较（）

表2 两组重度脓毒症患者胃肠功能指标比较（）

注:对照组予常规治疗；观察组予常规治疗加桃核承气汤；D-lac 为D-乳酸；DAO 为二胺氧化酶；与本组治疗前比较，aP＜0.05；与对照组治疗后比较，bP＜0.05

3.4 两组患者AGI 发病率、ICU 住院天数和28 天死亡率比较 观察组ICU 住院天数、AGI 发病率和28天死亡率明显优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组重度脓毒症患者AGI 发病率、ICU 住院天数和28 天死亡率比较

3.5 两组患者临床疗效比较 治疗7 天后，观察组总有效率76.47%（26/34），明显优于对照组的47.06%（16/34）（P＜0.05），见表4。

4 讨论

脓毒症是涉及机体多个脏器的临床常见危急重症，AGI 是重度脓毒症最常见的并发症之一，可导致胃肠道黏膜损伤、胃肠道细菌和毒素移位及出现严重休克[8-9]。D-lac 是肠道细菌经过发酵的代谢物之一；DAO 是存在于各部位肠黏膜上的高活性酶，它是肠道损伤的标志之一；内毒素是革兰氏阴性菌存在的直接标志。正常情况下D-lac、DAO、内毒素不能通过肠黏膜屏障，因此，血液D-lac、DAO 和内毒素升高提示肠道通透性和屏障功能的改变[10]。临床上，预防胃肠功能障碍的措施包括抗酸治疗、免疫调节和使用改善微生物生态的药物，而脓毒症所致的胃肠功能障碍用西药治疗常仅限于对症治疗[11]。

表4 两组脓毒症患者临床疗效比较

胃肠功能障碍归属于中医“腹胀”“痞满”“肠结”等临床范畴。脾胃为气血生化之源、后天之本，亦为人体气机枢纽，中焦脾胃气血瘀滞则易导致五脏气机紊乱，从而可进一步加重脓毒症全身症状[12]。因此，维护胃肠道功能对重度脓毒症的预后至关重要。本研究发现，对重度脓毒症患者治以逐瘀活血可有效避免瘀毒内阻，起到预防AGI 的作用。桃核承气汤作为理血逐瘀的经典方剂，其中桃仁味苦甘平，活血化瘀；大黄苦寒，下瘀泻热，具有保护胃肠道黏膜屏障的作用；芒硝咸苦寒，软坚泻热，可利水减轻腹胀，促进肠腔消肿，有利于控制炎症和恢复肠道功能；桂枝配以芒硝和大黄合用，相反相成，使桂枝温通而不助热，又可使硝、黄寒下而不凉遏，且具有清除肠内腐败气体的作用；炙甘草护胃安中，缓和诸药之峻烈，且具有抗溃疡、抑制胃酸分泌的作用，尤其对缓解胃肠平滑肌痉挛具有一定的功效[13]。诸药合用，祛瘀泻热，行气活血，使三焦气机得以畅通，机体免疫力得以增强，受损的组织结构得以修复。

本研究显示，加用桃核承气汤治疗的观察组临床总有效率显著高于常规治疗的对照组（P＜0.05）；且观察组患者AGI 发病率、28 天死亡率、ICU 住院天数也低于对照组（P＜0.05）；治疗7 天后观察组APACHEⅡ评分、血D-lac、血清DAO 及内毒素明显降低，且较对照组降低更显著（P＜0.05）。认为加用桃核承气汤治疗重度脓毒症能有效改善其胃肠功能，调节机体代谢，提高患者肠黏膜屏障功能，降低脓毒症死亡率，改善患者预后和提高免疫，提高患者的治愈率。