规范鼓室内注射操作 降低新型冠状病毒交叉感染风险

吴拥真 赵晖 景江华 王璟

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 复旦大学听力医学重点实验室 上海 200031)

鼓室内注射是治疗内耳疾病的一个重要手段，多年来一直在额镜下用尖端圆钝的鼓针操作。随着近10多年来内镜技术和手术器械的发展,直径细小、照明良好、分辨率高且具有一定放大倍数的耳内镜逐渐应用于耳显微外科手术中[1-3],很多临床医师也开始用耳内镜做鼓室注射的尝试。目前有大量关于鼓室内注射治疗效果的研究，但是对于如何具体操作能避免疼痛、眩晕、鼓膜穿孔等不良反应却罕有提及[4-6]。另外值得注意的是，新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情期间，由于病毒可通过飞沫及接触传播(气溶胶和消化道传播待明确)，人群普遍易感[7-8]，医院则成为病毒交叉感染的高危环境，而鼓室内注射后药液可以通过咽鼓管进入鼻腔及口腔，鼻腔、口腔黏膜受药液刺激分泌物增加,药液及分泌物经鼻流出或者流到口咽部经口吐出,会增加病毒传播的可能。我院耳内科鼓室注射室每天治疗近百例患者(疫情期间改为每天30例)，更容易造成医患之间以及患者、家属之间的交叉感染，这给该项治疗工作带来极大的挑战。在做好医患必要防护的同时，归纳出一套规范的操作方法，以保证较好的疗效、减少不良反应、避免交叉感染，是当前耳内科耳内注射室病毒防控与应急管理的重点。本文回顾总结分析3 934例鼓室内注射患者的临床资料，观察在额镜下鼓针、耳内镜下鼓针及耳内镜下长5号针注射，眩晕、耳痛、鼓膜出血、穿孔等不良反应的发生率及鼻部、口咽部药物的溢出率(尤其是在疫情期间注射时更注意减少溢出)有无明显差异，从而总结出适合在当前疫情下规范操作的鼓室注射方法，供临床工作者参考和使用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 总结分析3 934例鼓室内注射患者的临床资料。耳内镜下鼓针注射426例(共1 278次，2018年1月1日～2月28日)，使用鼓针但在普通额镜[9]下注射712例(共1 928次，2017年8月1日～12月29日)，在耳内镜下但改为鼓室内长5号针注射2 796例(总8 948次，2018年3月1日～2020年2月28日，其中疫情期间即2020年1月31日～2月2日和2020年2月17日～3月12日注射223例，312次)。男性1 969例,女性1 965例；年龄6～81岁,平均(43±16)岁。其中突发性耳聋3 844例(诊断符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会突发性耳聋诊断标准[10])、梅尼埃病46例、耳鸣25例、分泌性中耳炎19例。注射1～18次(单耳)，双耳注射54例。

1.2 鼓室内注射方法 利多卡因气雾剂或丁卡因鼓膜表面麻醉15 min后,消毒外耳道。患者取坐位，在耳内镜下常规于患耳鼓膜前上象限穿刺,缓慢推注药物入鼓室,使其充盈。注射时头后仰位。注射后保持头侧向健耳并后仰至少20 min，嘱患者少吞咽、不说话。所有患者在接受治疗前均签署知情同意书。

一般使用地塞米松、甲泼尼龙、倍他米松或曲安奈德等药物注射,每周3～4次,持续2周。注射6～8次后若患者诉听力或耳鸣等症状有好转但未恢复至正常,且鼓膜状态良好，可以追加注射数次。每次的注射部位可以根据耳内镜下鼓膜状态而定，如果状态好，可在原注射部位继续注射；如鼓膜红肿或有穿孔风险，则更换注射部位。注射药物使用前需在电热恒温培养箱预热至37 ℃左右。药物注射量0.6～0.8 mL，根据患者鼓室大小及充盈情况决定具体用量。

1.3 耳内镜及辅助器材 耳内镜系统包括DELON硬管耳内镜( 0°，直径 1.9 mm) ,DELON(F168D)监视器,DELON(LED300)冷光源。注射辅助器材主要包括额镜、鹅颈灯、鼓针(由长7号注射针磨平针尖并弯折制成)、长5号齿科穿刺针(规格0.5×40，约51 mm长，图1)。

图1 鼓针与长5号针 左为鼓针，针尖磨平，另有一个折角；右为长5号针，针尖有小斜面，较锋利。

1.4 不良反应 记录患者主诉及观察到的各种不良反应，如眩晕(伴或不伴呕吐)、疼痛、鼓膜出血、鼓膜穿孔、耳鸣加重以及鼻部或口咽部药物溢出等。鼓膜出血为注射时或者下次注射时观察到出血或者鼓膜上血痂的病例。耳痛只记录注射过程中主诉疼痛的病例，注射结束后因药物刺激所引起的疼痛不记入操作的不良反应之内。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行统计分析。比较耳内镜组与额镜组鼓针注射术中耳痛、鼓膜穿孔、眩晕以及鼻部或口咽部药物溢出等发生率；比较耳内镜下鼓针组及长5号针组耳痛、眩晕、鼓膜穿孔及鼓膜出血发生率。采用卡方检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 耳内镜组及额镜组鼓针注射不良反应的比较 耳内镜组及额镜组鼓针注射不良反应情况见表1。

表1 耳内镜组及额镜组不良反应的比较(n/%)

注：a示2组差异具有统计学意义。

额镜组鼓针鼓室内注射共417例发生不良反应,占所有注射患者的58.6%；其中重度不良反应包括2例剧烈眩晕、2例鼓膜穿孔。耳内镜组鼓针鼓室内注射发生不良反应80例,占所有注射患者的18.8%；1例剧烈眩晕，无鼓膜穿孔患者。2组总体不良反应发生率及鼻部或口咽部药物溢出率，耳内镜组均明显低于额镜组，差异有统计学意义(P<0.001)。2组其他各单项的差异均无统计学意义。

2.2 耳内镜下鼓针注射组及长5号针注射组不良反应比较 耳内镜下鼓针注射组与长5号针注射组不良反应情况见表2。

表2 鼓针组及长5针组不良反应的比较(n/%)

注：a示2组差异具有统计学意义。

耳内镜下用鼓针注射比用长5号针注射总体不良反应率高；无论眩晕、耳痛还是鼓膜出血，长5号针组的发生率均比鼓针组低，差异有统计学意义。

此外，鼓针组注射后出现眩晕30例，其中2例(总注射者的0.5%)出现恶心伴呕吐的剧烈眩晕；长5号针组注射后出现眩晕102例，其中仅有1例(总注射者的0.04%)出现严重眩晕，长5号针组出现重度不良反应的比例明显较鼓针组低。

3 讨论

鼓室内注射糖皮质激素(简称激素)是治疗突发性耳聋、梅尼埃病等公认而有效的方法，这种给药途径还可以减少激素的全身副作用[4-5]。因为属于有创操作，并有发生鼓膜穿孔、眩晕等不良反应的可能[6]，特别是在当前COVID-19疫情下，自鼻部或口咽部流出的溢液(药液与黏膜刺激后的分泌物)有造成交叉感染的风险，有些患者、家属及医师会有所顾虑。我们通过大样本观察及数据统计分析发现，只要掌握操作技巧，规范地在耳内镜下注射操作，不良反应的发生率非常低，并且在做好适当防护的前提下，也可以通过规范操作防止药液溢出，控制病毒传播途径，避免交叉感染发生。

COVID-19疫情期间，由于病毒可通过飞沫及接触传播，鼓室内注射后药液可以通过咽鼓管进入鼻腔及口腔，鼻腔、口腔黏膜受药液刺激分泌物增加,药液及分泌物经鼻流出或者流到口咽部经口吐出后,会增加病毒传播的可能。所以疫情期间我们除了常规的流行病学、医院防疫措施及环境消毒外，我们统一规范鼓室注射操作注意事项如下：①患者体位选择坐位，头后仰，此时圆窗、卵圆窗处于相对低位，可以保证两窗浸浴在激素药液中，能尽量促使药物进入内耳；同时，此体位咽鼓管鼓室口位置处于高位，注射液体不易从口中流出，减少溢液的发生率，从而避免交叉感染，保障医师和患者的安全。②注射量的控制。注射时尽量慢一点，可以在耳内镜下看清液面慢慢上升，直至充盈至鼓膜中高位水平,既可以满足两窗浸浴在药液中的要求，又可以使药液低于咽鼓管鼓室口高度，减少药物的溢液率，一般注射量在0.6 mL左右。③按照以上操作，几乎可以避免药物溢出的发生。但是万一有药物流入口内，为减少激素的全身副作用，我们一般要求患者不要咽下。疫情防控期间，为保证医师和患者的安全，可以让患者将药物慢慢自口中抿出并用纱布拭去，马上将纱布丢弃在小塑料袋中，系紧后掷入医疗垃圾桶统一处理。

采用耳内镜下鼓针鼓室内注射，发生不良反应者共80例,占所有注射患者的18.8%；额镜下鼓针注射发生不良反应共417例,占所有注射患者的58.6%。结果提示，耳内镜下鼓室内注射不良反应发生率明显低于额镜组(P<0.001)，药物溢液率明显降低(由49.3%降至7%，P<0.001)。因为耳内镜可以清楚地看到注射后升起的液平，如果患者头部摆位正确，头位固定好，理想情况下，耳内镜组可以不发生溢液，而额镜组看不清，每位患者鼓室大小不一，注射量难以控制好，发生溢液的比例较高。究其原因，和耳内镜具有多角度、多方位的视野，能够近观察，具有优良的放大倍数、照明效果及显示系统,能够获得较清晰和放大的图像等优点有关。无论耳道是否弯曲，在内镜下均可观察到整个鼓膜的情况,也可以清晰地观察鼓室内液体的充盈度，使注射剂量既能最大限度地保证药物进入内耳，又能避免药物流入鼻部或口咽部的风险，明视下注射时间也明显缩短。同时，通过耳镜下放大观察整个鼓膜(1.3～1.6倍)，可以保持操作的精准度。在注射时远离鼓环、锤骨柄及鼓膜松弛部，避开血管，减少疼痛和出血。

此外，不仅在耳内镜下操作有众多优点，将鼓针更换为长5号针头,注射后眩晕及疼痛的发生率由11.5%(49/426)降为4.58%(128/2 796)，眩晕发生率由7%降为3.6%，耳痛发生率由4.5%降至0.9%，差异均有统计学意义。分析原因，主要因为鼓针的针头较平，针体有一定的弯曲度。虽然这些特点可以减少对外耳道和鼓室内重要结构的损伤概率，但是如果碰到炎症后增厚的鼓膜，不但难于穿透，还容易在鼓膜表面上发生滑擦，增加疼痛和鼓膜出血的风险。因此，在耳内镜可视条件下，用针尖相对锐利的长5号针头更能降低不良反应的风险。

此外耳内镜镜头易被血迹污染，温差较大时还容易起雾，从而影响观察，需随时保持镜头干净，起雾时可用碘伏棉球擦拭镜头。长时间使用时还要防范镜头过热导致的热损伤，因此，操作一段时间后需常规关闭冷光源以冷却镜头，防治内镜置于外耳道口时灼伤皮肤的可能。同时外耳道管腔长2.5～3.5 cm，非直管，有2处狭窄,故鼓室注射有一定的操作难度。外耳道的神经来源丰富，主要有三叉神经、迷走神经，来自颈丛的耳大神经、枕小神经，以及面神经和舌咽神经的分支[11]，因此，外耳道皮肤感觉十分敏感。鼓室注射时应避免注射器针头(尤其改用长5号针后)接触外耳道壁，否则可能引起外耳道损伤，导致出血、疼痛等。持注射器时可以将手指固定于耳周，也可以将注射针侧壁固定于外耳道口，防止悬空操作，杜绝操作不稳及针头触碰外耳道壁的现象。操作前应该密切与患者沟通，告知注射时可能有的感觉，叮嘱其身体需固定不动。特别是对外耳道已有损伤和狭窄者，或者外耳道底壁上抬、前壁后凸明显者，以免患者在注射时因有疼痛感而动头或抬肩，加重外耳道或者鼓膜的损伤。

耳内镜下鼓室内注射操作者动作要迅速但必须轻柔，每一个细微步骤都要精确到位，才能既保证疗效，又将对患者的损伤降低到最小，还能最大限度地防止COVID-19疫情期间的交叉感染。