新型冠状病毒肺炎疫情背景下鼻科急诊患者诊疗策略及医务人员防护经验

王晶晶 宋小乐 谢燕蕾 江英芳 吴祎玮 余洪猛

(1.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院急诊科 上海 200031；3.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院院感科 上海 200031)

自2019年12月武汉市发现多例2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)，也称为严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)感染的肺炎以来，疫情来势凶猛。新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)被纳入《中华人民共和国传染病防护法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病预防控制措施，全国各地陆续启动一级响应[1]。截至2020年2月29日24时，全国累计确诊79 824例COVID-19患者，累计死亡2 870例[2]。截至欧洲中部时间3月1日上午10时(北京时间17时)，中国境外58个国家和地区确诊COVID-19患者7 169例，死亡共计104例，国际防控形势严峻，世界卫生组织将COVID-19全球流行的风险等级上调至“非常高”[3]。目前认为经呼吸道飞沫和接触传播是COVID-19的主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能，无症状感染者也可能成为传染源[1]。

作为司管鼻咽喉上呼吸道的主要科室之一，除了发热门诊、呼吸科之外，耳鼻咽喉头颈外科也属呼吸道传染病的高危科室。由于鼻、咽、喉等气道的直接暴露，其防护难度更高，医护人员被感染的风险也随之增加。因耳鼻喉疾病患者的症状与2019-nCoV感染早期的症状有重叠和相似，体格检查时直接暴露于飞沫中，专科检查器械的物体表面污染可能导致接触传播，而鼻、喉内镜等检查中诱发的咳嗽、打喷嚏等导致气溶胶产生，都将耳鼻喉科医务人员置于病原体交叉感染的高危境地[4]。鼻科急诊特别是鼻出血是耳鼻喉科最常见的急诊之一，在COVID-19的疫情背景下，鼻科急诊如鼻出血、鼻腔异物、鼻外伤等的处理，给医师提出了巨大挑战。医务人员在急诊对患者进行诊疗时，难以避免正对患者口、鼻，直接接触患者，检查操作时极易产生飞沫和气溶胶。另外对患者行鼻内镜检查及鼻内镜手术时也存在相似风险。本文根据我院鼻科急诊工作特点和在2019-nCoV感染防控中的实际工作情况，提出在急诊预检、鼻科急诊处理中的防护建议，供同行参考。同时对鼻科急诊进行了治疗策略的改进，以期在COVID-19疫情严峻的形势下，为广大患者提供更多的选择，以获得最佳的治疗效果，也为各位同道提供参考的治疗模式。

1 疫情期间鼻科急诊病例统计

统计我院2020年2月1～29日的耳鼻咽喉科和鼻科急诊病例，并与2019年同期进行比较。病种分类见表1。采用SPSS统计软件，经卡方检验统计各类鼻科急诊病例数占总急诊人数的比例。结果显示鼻出血仍为鼻科最常见急诊，患者占比与2019年差异无统计学意义(P=0.851)；鼻腔异物患者占比较2019年有显著增加(P=0.034),排第2位；而鼻外伤占比较2019年有明显下降(P=0.016),排第3位。故后面着重从这3个病种来谈疫情下的鼻科急诊诊疗策略和防控。

表1 2020年2月与2019年2月我院鼻科急诊病例构成情况

注：a示与2019年同期相比，2020年患者占比有统计学意义。

我院2020年2月收治的249例鼻出血急诊患者中，采用双极电凝止血5例，填塞后需抽纱条51例，收住入院行鼻内镜下止血治疗8例，均顺利止血。122例鼻腔异物患者中，收住入院行鼻内镜下异物取出术1例，均顺利取出异物。截至3月3日，根据随访结果，所有急诊患者及我院医护人员均未出现COVID-19疑似或确诊病例。

2 急诊预检和防护

2.1 急诊预检

2.1.1 预检工作步骤 预检部门担任患者测温、流行病学调查、预检、分流、解释工作，接触患者数量大，遇见可疑患者的概率高，因此预检人员做好个人防护十分重要。预检台设立在患者进入门诊之前的单向通道，保证良好通风，设置明显标识。

预检工作包括：①监测红外体温初筛通道，为未戴口罩者发放口罩，口罩呼吸阀予以胶布封闭，指导患者及其陪同人员(限1人)正确佩戴口罩，测体温。②流行病学史调查，询问患者及家属并要求其填写《患者/家属流行病学筛查表及承诺书》，就流行病学史问题进行确认，并承诺对填写内容负法律责任；督促患者及家属使用手机查询14 d内行程，协助做好流行病学筛查工作。③登记患者以及家属的个人信息，包括姓名、身份证号、居住地址、手机号码。④对本次就诊的症状进行初步询问，判断是否属于急诊诊疗范畴，做好解释工作并进行分流。

2.1.2 预检台工作人员个人防护 预检台工作人员防护推荐采取二级防护升级，包括工作服、一次性医用帽、医用防护口罩(N95)、乳胶手套、隔离衣(一次性隔离衣或防渗透隔离衣)、护目镜或面屏。

2.1.3 急诊的分诊流程 急诊预检经过测体温、问症状、了解流行病学史后，对患者进行分诊。

1)有发热、可疑症状或流行病学史的患者，由预检台联系急诊护士长、急诊医师、住院总医师及上级医师、医务部、院感科。收到通知后由急诊医师、住院总医师等在三级防护下，评估病情是否需要立即急诊处置。进行诊疗护理的医务人员均按三级防护执行。

因我院为非发热定点医院，若患者病情允许，在医护人员严密观察下由救护车转运至有专科诊治条件的发热定点医院；若病情不允许转运至外院，则尽快进入临时隔离区，进行专科处理，同时立即报备区疾控中心以及区卫健委，由卫健委联系定点发热门诊协助会诊，并由定点医院专家判定是否启动COVID-19的检测申报，由医务部负责在疾控中心专家的指导下确定并完成患者专科症状稳定后的转院。

2)无发热或可疑症状且无流行病学史的患者，按常规流程进行诊治。对于重点区域和居家医学隔离期内的急诊患者，在隔离诊室就诊。

2.2 急诊防护 临床医师须严格执行首诊负责制，在患者病情允许下，做到一人一诊一室，家属不进诊室，减少诊室人员聚集。专科问诊前再次仔细询问流行病学史，再诊治专科疾病，对可疑病例立即传报。鉴于耳鼻喉科医师与患者密切接触，行体格检查时需要暴露呼吸道的特殊性，根据上海市耳鼻咽喉科临床质控中心的建议，我院急诊采用二级防护升级，必要时三级防护[5]。目前，我院急诊医护人员的个人防护包括：工作服、一次性医用帽、医用防护口罩(N95)、乳胶手套、隔离衣(一次性隔离衣或防渗透隔离衣)、护目镜(预防发生喷溅)、鞋套，并根据实际情况选用医用防护服[6]。对于急诊医护人员，我院在个人防护的培训中强调以下几点：①规范佩戴口罩，有污染或潮湿时，随时更换；②穿脱隔离衣，戴手套、护目镜时，应注意穿戴和脱下的顺序、触碰范围，穿戴和脱下的地点以及丢弃的地点和容器；③每次接触患者立即洗手和手消毒，接诊时尽可能与患者保持一定的社交距离；④压舌板、窥鼻器、镊子、耵聍钩等的一人一用一消毒，额镜、音叉、电耳镜等设备的一人一消毒。诊疗台上器械盒呈常闭状态。

在急诊区域的管理方面，我院对急诊区域进行了重新划分，做到一般急症和重症分开，儿童急诊和成人急诊分开，并设立临时隔离诊室，尽可能减少患者交叉感染，保障患者安全。

2.3 诊后随访 对于重点区域和居家隔离观察期内的急诊患者，必须登记完整信息，诊后每日电话回访患者及家属健康状况直至满14 d。

2.4 应急处理 急诊接诊时若发现COVID-19疑似或确诊患者，应立即采取下述措施。

第一，检查。医师查看并确保自我防护到位，确保患者正确佩戴口罩。

第二，通知。立即按应急预案联系专人接走患者至隔离诊室，关闭该诊室空调，门诊办公室通知后勤关闭大楼空调。

第三，归置。护理人员佩戴防护用品到位，指导集中归置所有诊疗用具，放置于指定的容器中。

第四，更换。在缓冲区换下防护用品，保证人员用流动水洗手和手消毒、洗脸甚至沐浴。

第五，房间消毒。用1 000 mg/L含氯制剂擦拭物体表面，包括房间内所有器具：如诊室的桌椅、台面、灯具、电脑及键盘、房间灯和空调的开关、门把手、地面，有喷溅的须擦拭诊室墙壁。

第六，空气消毒。紫外线照射>30 min后开窗通风。

3 鼻出血诊治流程及防护建议

3.1 轻症鼻出血居家调理方法 疫情期间，我院耳鼻喉科开放在线咨询，对于轻症鼻出血患者，多由于鼻腔干燥或挖鼻所致，建议居家治疗。改变挖鼻等不良习惯，避免空气干燥，多饮水，膳食清淡均衡，戒烟戒酒，注意休息，保持大便通畅。简易止血方法，头稍前倾，双手捏住鼻翼处，往中隔方向挤压。冷毛巾敷鼻根。保持鼻腔湿润，盐水洗鼻。有条件可以雾化湿润鼻腔，油剂及油膏涂抹鼻腔。内科排除全身系统性疾病引起的鼻出血。若出血量加大，反复发作，可来急诊就诊。注意出门佩戴口罩及携带盛放口、鼻分泌物的加盖容器，避免飞溅。

3.2 急诊鼻出血患者预检及防护

1)评估患者全身情况、血压、神志，预估出血量。指导患者及其陪同人员(限1人)正确佩戴口罩，测体温。给每位患者发一个小的黄色塑料袋，指导患者正确吐出口、鼻分泌物，予以掩蔽保护。

2)预检台设置、流行病学史调查及个人防护如前述。

3.3 急诊诊室鼻出血患者诊治及防护

1)病史询问。若病情允许再次核查COVID-19的流行病学史。如为紧急状况，医务人员也应分工进行二次流行病学核查。

2)询问全身疾病情况、出血诱因、出血量，预判出血可能部位。

3)诊室检查。丁卡因麻黄碱棉片收敛、表面麻醉鼻腔黏膜后，行前鼻镜检查。若出血点明确，位于鼻腔前段，特别是鼻中隔前下方，行化学如铬酸烧灼或双极电凝，为避免电凝烧灼过程中血液飞溅及气溶胶形成，亦可行鼻腔前段填塞止血。若未及明确出血点，可大致判断出血方向，重点关注下鼻道、嗅裂、中鼻道方向，行有效部位局部填塞。为避免再次就诊抽取纱条，填塞首选可吸收材料。若仍有活动性出血，行金霉素油纱条前鼻孔“袋状”填塞。若仍不能止血，行前后鼻孔填塞并收住入院行鼻内镜手术。填塞操作要点：迅速、轻柔、到位，避免刺激引起患者剧烈反应导致血液及唾沫飞溅。急诊医师应按照常规在诊疗期间保持诊疗台上的器械盒常闭状态，避免患者间的交叉感染。

4)急诊鼻出血患者可考虑行鼻内镜检查。但因局部麻醉检查时患者可能出现打喷嚏、咳嗽等反应，增加交叉感染风险，并且局部麻醉检查时可供止血操作的机会较少，故务需严格掌握内镜检查适应证，加强人员防护，尽量降低感染风险。

5)急诊医护人员防护要求。鉴于急诊医护人员与鼻出血患者密切接触，行体格检查、治疗操作时需要呼吸道暴露，直接接触患者体液，甚至有被喷溅的可能，在上岗前按照二级防护升级的要求规范穿戴防护用品(当有疑似或确诊患者时使用医用防护服，采用三级防护)[7]。

3.4 住院鼻出血患者诊治及防护

1)患者及陪护人员应严格做好COVID-19的流行病学调查，测量体温，研判胸部CT检查和血常规，确认无异常方可入院。

2)疫情期间，陪护人员限1名，无特殊情况不建议亲友来院探视。尽可能安排患者单间，随疫情防控需求调整。进入院区及病区公共空间，必须佩戴口罩(患者病情允许的情况下)，注意手卫生和咳嗽礼仪，保持房间通风。患者、陪护人员每天至少测量体温2次，如出现发热、咳嗽、乏力等症状，及时向医护人员汇报。

3)患者入院后建立静脉通路，积极输液，合理应用止血药物，抽血化验血常规、血凝等，必要时备血。

4)急诊鼻内镜手术推荐行全身麻醉。手术过程中应注意快速、准确确定出血部位和寻找到出血点。重点检查部位包括：下鼻道后穹隆部、嗅裂区鼻中隔上部及中鼻道后部末端[8]。出血点大多为黏膜局部凸起点，可由负压吸引器诱发出血，使用带吸引器的双极电凝准确止血。

5)手术人员采用二级防护升级。尽量限制手术参与人数，降低人员感染风险。个人防护包括：一次性医用帽、医用防护口罩(N95)、外科手套、防渗透隔离手术衣、护目镜(预防发生喷溅)、鞋套。若患者为COVID-19疑似或确诊者，应按三级防护规范穿戴防护服，转运至负压手术室并正确使用正压式呼吸面罩进行手术。

6)对所有疫情期间接受急诊手术的患者，之后每天追踪随访其健康状况直至14 d。若出现疑似或确诊患者，第一时间查询与该患者接触的所有人员并以适当方式进行隔离观察。

3.5 鼻出血患者复查策略及防护 急诊行烧灼或电凝治疗后无填塞或用可吸收物填塞的患者，以及住院鼻内镜止血手术后无填塞或用可吸收物填塞的患者，离院后应密切关注鼻腔出血情况。若无出血，可居家密切观察，待疫情缓解后至门诊复诊。需抽除填塞物的患者，应嘱其在复诊前口服抗生素预防感染。使用石蜡油滴鼻，抽取纱条时同样注意动作轻柔，减少体液暴露。医护人员防护同急诊医护个人防护要求。

3.6 疫情期间鼻出血诊疗流程 详见图1。

图1 COVID-19疫情期间鼻出血诊疗流程

4 鼻腔异物诊治流程及防护建议

4.1 鼻腔异物预防宣教 鼻腔异物常发生于儿童。在COVID-19疫情下，儿童普遍居家，家长看管儿童时有疏忽。因此，在目前全国多地推迟开学，而家长相继复工，长辈看管儿童居多的情况下，急需对广大家长进行宣教，预防鼻腔异物发生。居家应注意以下几点：①加强宣传，强调鼻腔异物的危害，严重者可引起气道异物，堵塞气道，性命攸关。其他危害包括鼻出血、鼻塞、流脓涕，引发鼻窦炎、鼻中隔穿孔等。②教育儿童不要把食物、玩具、小物品(特别是纽扣电池)塞入鼻腔，加强对儿童的看管。③注意家中瓜子、豆类、串珠、小积木玩具、纽扣电池等小物件的管理，需放置于儿童不易触及位置。④若异物刚进入鼻腔，多在鼻腔口，成人可压住一侧鼻翼封闭该侧鼻腔，用力将其擤出。配合度高的大小孩，也可以用这个方法。但小童不宜使用，否则可能吸入异物，有更大风险[9]。⑤切忌自行夹取异物，操作不当易使异物进入鼻腔深部，增加取异物风险。正确做法应立即急诊就诊，出门注意佩戴好口罩，途中做好儿童宣教，配合医师，勿哭闹乱动，做好禁食准备。

4.2 急诊诊室鼻腔异物患者诊治及防护 病史询问前应再次明确流行病学史，询问异物种类、大小、形状、塞入时间，前期处理情况。无麻醉或丁卡因麻黄碱喷雾收敛、表面麻醉鼻腔黏膜后，行前鼻镜检查。针对检查不合作的儿童，须由家属或医护人员采用环抱位固定好。形状为片状异物可用枪状镊取出。块状特别是圆形异物应根据需要选择合适大小的鼻腔异物钩，也可根据情况使用回形针等制作简易异物钩。异物钩经前鼻孔进入鼻腔，绕至异物后方再向前钩出。若异物较大、嵌顿明显或儿童配合欠佳，可考虑收住入院行全身麻醉鼻内镜下鼻腔异物取出术。注意急诊取异物操作要点：迅速、轻柔，避免误伤鼻腔黏膜引起鼻出血或将异物推向鼻咽部下坠误吸。异物取出后应视异物种类及鼻腔黏膜局部情况，给予必要的冲洗、用药等。

对于不能明确异物存留的患者，应尽量避免进行鼻内镜检查。因局部麻醉检查时患者可能出现喷嚏、咳嗽等反应，增加交叉感染风险，并且局部麻醉检查时可供取异物操作机会较少，故需严格掌握内镜检查适应证，尽量降低人员感染风险。可采取CT检查明确异物存留可能。

急诊医护防护要求：鉴于急诊医护人员与鼻腔异物患者及家属密切接触，行体格检查、治疗操作时需要呼吸道暴露，直接接触患者体液甚至喷溅的血液，建议在上岗前按照二级防护升级的要求规范穿戴防护用品(当有疑似或确诊患者时使用医用防护服，采用三级防护)。

4.3 住院鼻腔异物患者诊治及防护 入院流程及病房管理同鼻出血入院患者。患者入院后根据禁食时间尽早安排手术。急诊鼻内镜下鼻腔异物取出术推荐行全身麻醉。手术过程中应精准、快速取出异物。操作轻柔，避免损伤鼻腔黏膜。手术室人员防护同鼻出血。

5 鼻外伤诊治流程及防护建议

因为民众普遍居家，鼻外伤就诊患者较去年同期明显下降。鼻外伤根据外力作用的大小、程度及方向不同，所致损伤的程度各异，常见的临床诊断可分为软组织挫伤、鼻骨骨折，鼻中隔血肿、鼻出血等。耳鼻喉科急诊诊疗根据病情轻重进行个体化处理，注意外伤是否有合并颅脑外伤、眼外伤。治疗原则主要包括止血、止痛、清创缝合；鼻骨骨折复位；鼻中隔血肿清理以及预防感染。预检及医护人员防护见前文。鼻部软组织钝挫伤无需特别处理，予居家观察并进行冷敷消肿止痛。开放性外伤者，予以止血、止痛、清创缝合。若鼻骨侧位X线片或CT提示鼻骨骨折，线性骨折或不影响外观和功能者无需复位处理，注意骨折部位勿受力；若有明显外观改变和通气受阻，应进行鼻骨骨折复位术。合并鼻中隔血肿时需要同时行鼻中隔黏膜穿刺抽脓或切开引流、鼻腔填塞(除外脑脊液鼻漏可能者)并防止感染。鼻出血的处理详见鼻出血诊治流程及防护建议。鼻外伤患者易将鼻腔分泌物和血液向四周喷溅，在疫情背景下，直接面对患者的医护人员防护措施必须合理规范。医务人员进行清创、止血、血肿引流、鼻骨骨折复位等操作时，都处于高危状态，应注重操作前医患沟通和宣教，动作轻柔、迅速，尽量避免刺激引起患者剧烈反应。

6 环境和器械消毒管理

对于急诊诊疗过程中产生的医疗废物应严格管理。疑似或确诊病例所产生的废物均应按上海环境固废公司《疫情期间医疗废物应急收运处置保障工作口径(第二版)》的相关规定暂存和处理。即集中放置于双层黄色医废袋，暂存时采用内外分别扎口(鹅颈式)的方式。在双层包装袋外套上一次性耐压硬质纸板箱(按规限定体积大小)并密封，密封后严禁打开。纸板箱表面应印制红色“感染性废物”标识，并存放于产生地，通知后勤保障部联系市固体回收中心专人统一收取。并严格按照《新冠肺炎防控期间上海市院内感染质控工作的指导性意见(第一版)》对诊疗环境(包括空气、地面、物体表面等)、医疗器械等进行消毒[10]。

本次疫情期间，由于鼻部急症常伴有液体喷溅，需要特别注意诊疗台上器械盒保持常闭状态，以防交叉污染。诊室内使用一次性导管(如吸引器导管)后及时置于黄色医废桶内。脱下隔离衣时污染面朝内卷起呈包裹样，帽子、口罩、鞋套等一次性防护用品按照感染性废弃物置于黄色医废桶内。护目镜使用后集中放置，不可戴出诊疗区域；护目镜用1 000 mg/L含氯制剂浸泡消毒。诊室内勿存放与看诊无关的物品。

综上所述，分析我院急诊鼻科患者特征，疫情期间鼻出血患者仍为最常见病种，鼻腔异物发生率升高，鼻外伤减少，我们给出了相应急症诊疗策略调整和医务人员防护建议，以期最大可能降低感染暴露风险并获得最佳的治疗效果。疫情管控正值关键点和挑战时刻，任何防控环节都不容松懈和忽视，我院通过严格预检早期识别和隔离传染源，规范的消毒措施、完善的个人防护尽可能阻断传播途径，对急诊工作人员进行了最大程度的保护，以达到COVID-19院内零感染的目标。