新型冠状病毒肺炎疫情下耳鼻喉科护士应对气道护理风险的防控策略△

聂雯瑾 归纯漪 杭冯易 袁士琍 徐静 张君莉

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院护理部 上海 200031)

自2019年12月，新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)[1]疫情自我国湖北省武汉市迅速向全国蔓延，对全国人民的生命安全造成了严重威胁，目前全国累计报告确诊病例80 928例，累计死亡病例3 245例[2]。COVID-19主要传播途径为经呼吸道飞沫以及接触传播，而长时间处于相对封闭的环境中，并且暴露在气溶胶密度较高的情况下，也存在经气溶胶传播的可能[3-4]。耳鼻喉科护理人员日常从事的诸如气管切开套管内吸痰、气道湿化、气管切开护理等操作，由于气管切开和颈部气管造口患者的气道始终与外界直接相通，加之操作中痰液飞溅等原因，使操作者存在极高的职业暴露风险[5]。由于人群对COVID-19普遍易感，无症状感染者不仅具有传染性且较难早期发现，因此在疫情期间增加了暴露风险。本研究通过观察测量耳鼻喉科护理人员为气管切开患者完成<50 cm近距离接触时气溶胶密度的变化，为耳鼻喉科护理人员在疫情期间乃至日常工作中的防护提供参考建议。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年3月16～19日我院耳鼻喉科病区行气管切开术患者2例、半喉切除术患者13例、全喉切除术患者15例，共计30例，患者术后均为气管切开或颈部气管造口状态，且均需佩戴气管套管。无呼吸道传染病，平均年龄为(61.49±5.46)岁。选取同期住院非气管切开的耳鼻喉科住院患者30例，均无呼吸道传染病，平均年龄为(54.23±10.99)岁。以上患者一般资料差异均无统计学意义。病例纳入标准：①无传染病；②年龄≥18周岁；③能够配合监测所涉及的操作，具有良好依从性。病例排除标准：有肺部慢性疾病者。所有患者均于参加研究前了解实验方法和目的，自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 气溶胶数据测量 本研究使用空气质量检测仪(乐控Temtop空气质量检测仪LKC-1000S+)。初始测量前，将仪器置于通风处12 h以上完成初始校正。测量时将仪器放置于距离患者气管切开处正前方30 cm处。护士完成操作后记录监测点数值。每次使用后，使用75%乙醇擦拭机身。每日2次使用紫外线消毒30 min。

1.2.2 评价指标

1)PM2.5密度：指单位体积的空气中，含有空气动力学直径≤2.5 μm的细颗粒数。

2)PM10密度：指单位体积的空气中，含有空气动力学直径≤10 μm的细颗粒数。

3)气溶胶粒子数：指单位体积空气中，悬浮在环境空气介质中的固态或液态颗粒数。

1.2.3 非气管切开患者的监测方法 对于与佩戴气管套管患者同期住院的非气管切开患者，由于疫情期间病区保持开窗通风，监测前关闭门窗10 min，由专人负责监测患者安静状态下呼吸时的瞬时PM2.5、PM10、气溶胶粒子数的数值。测量时，患者取坐位，不佩戴口罩并保持正常呼吸节律，检测者将空气质量检测仪放置于患者面部正前方30 cm处。每2 min记录1次数值，共记录3次，取平均值。

1.2.4 气管切开患者的监测方法 由专人负责对佩戴气管套管患者的4种状态下进行瞬时PM2.5、PM10、气溶胶粒子数的监测。由于疫情期间病区保持开窗通风，除吸痰具有操作时间的不确定性，于操作前关闭门窗，其余操作均可提前进行环境准备，于操作前关闭门窗10 min。护士执行护理操作时，检测者将空气质量检测仪放置于患者气管套管正前方30 cm处，均在不干扰护士操作的前提下，完成数据监测和记录。

1)患者安静状态下，取坐位并保持正常呼吸节律，检测者将空气质量检测仪放置于患者气管套管正前方30 cm处。每2 min记录1次数值，共记录3次，取平均值。

2)护士为患者实施吸痰时，在吸痰管置入气管套管处开始直至拔出吸痰管为止，记录2次数值。吸痰后2 min记录1次数值，取平均值。

3)护士为患者实施气道湿化时，分别在第1次喷湿化液、最后1次喷湿化液、协助患者拍背时记录监测数值共3次，取平均值。

4)气管切开患者每日进行清洗气管套管时，需由护士为其取下和放置气管套管内套管，分别于取下内套管时、完成清洁消毒后将内套管插入气管外套管时、置入内套管后2 min，记录监测数值共3次，取平均值。颈部造口患者每日换药时更换气管套管，分别于取下套管时、佩戴新套管时、置入套管后2 min，记录监测数值共3次，取平均值。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22统计学软件进行数据分析。描述性数据采用均值±标准差表述；2组不同患者间的数据分析采用t检验，以P<0.05 为差异有统计学意义；多组不同护理操作间的数据分析采用SNK-q检验法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 相同环境下不同患者居住病房的气溶胶密度比较 研究所在病区内，无患者时的病房24 h 观察指标本底值：PM2.5为(6.97±0.58)μg/m3，PM10为(10.84±1.42)μg/m3，气溶胶粒子数为(1 487.25±151.87)个/L。病房同期住院佩戴气管套管患者在安静状态下的PM2.5和PM10密度显著高于非气管切开患者安静状态下的PM2.5和PM10密度(t=-8.27，P<0.05；t=-8.76，P<0.05)；佩戴气管套管患者安静状态下的气溶胶粒子数显著高于非气管切开患者安静状态下的气溶胶粒子数(t=-9.29，P<0.05)。详见表1。

2.2 佩戴气管套管患者在不同护理操作状态下的气溶胶密度比较 佩戴气管套管患者在护士为其吸痰时的PM 2.5密度和气溶胶密度显著高于安静状态下和实施气道湿化、取放内套管2项操作，差异有统计学意义(P<0.01)；护士为患者取放内套管时的PM10密度显著高于安静状态下和实施气道湿化、吸痰2项操作，差异有统计学意义(P<0.01)。护士为患者进行气道湿化时的PM密度和气溶胶密度与患者安静状态下略有差异，但差异无统计学意义。详见表2。

表1 相同环境下不同患者居住病房的气溶胶密度比较

表2 佩戴气管套管患者在不同护理操作下气溶胶密度比较

注：a示与其他状态下比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

3.1 PM和气溶胶密度变化对于临床防控的现实意义 PM是一种由固体和液体物质所组成的混合颗粒物，由于其成分复杂，常可包含如真菌、病毒等生物成分，较为常见的是由其空气动力学直径分的可吸入颗粒物(<10 μm)和细颗粒物PM2.5(<2.5 μm)2类[6-8]。其中PM2.5被认为最为有害，它粒径较小，能够深入肺部，随呼吸沉积在终末细支气管和肺泡中，甚至通过气-血屏障进入循环系统[9-10]。诸多研究[11-15]结果表明，PM2.5暴露与门急诊的呼吸道疾病患者就诊呈正相关，尤其是呼吸道感染性疾病。

气溶胶是指在气体介质中悬浮着的固态或液态颗粒所组成的气态分散系统[16]。气溶胶颗粒大小通常在0.01～10 μm，病毒等微生物可以附着在呼吸道分泌物的液滴上，因吸痰等操作可导致病毒气溶胶的产生。它和细颗粒物一样，可以被吸入肺中。因其生物活性，危害远大于普通气溶胶[17]。

本次研究中，护士为佩戴气管套管患者进行气管套管内吸痰时，PM2.5密度及气溶胶密度远高于其他气道护理操作，而在气道湿化及吸痰时的PM和气溶胶密度也明显高于安静状态下。在本次疫情期间，即存在无症状感染者具有传染性的情况，而在日常护理工作中，也不乏会收治未能提前获知有呼吸道传播疾病患者的可能。因此，明确耳鼻喉科护理人员在进行气道护理操作各环节中的PM和气溶胶暴露风险尤为重要。与此同时，患者家属作为患者重要的密切接触者，往往忽视了自我保护，在日常照护过程中，佩戴口罩的家属是极为罕见的。在进行各项气道护理操作时，可以请相关家属至病房外稍作回避，或指导其佩戴医用外科口罩，接触患者分泌物后及时进行手卫生等日常防护。有研究[18]表明，空气净化器可大幅度降低室内空气中的PM2.5，也可将空气净化器的使用作为气管切开患者的居家护理指导内容。

另外，同期住院佩戴气管套管患者在安静状态下的PM密度显著高于非气管切开患者，从护理管理的角度出发，应尽量避免将佩戴气管套管患者与非气管切开患者收治于同一病室内，并注重室内开窗通风。

3.2 耳鼻喉科常见气道护理操作存在的职业暴露风险 耳鼻喉科护理人员主要的护理操作内容包含气道湿化、气管套管内吸痰、清洗消毒气管套管等可能产生气溶胶的操作[19]。本次研究进行过程中，监测者在收集数据时，多次被肉眼可见的痰液等分泌物喷溅。气溶胶监测数据显示，处于相对密闭环境中的佩戴气管套管患者即使在安静状态下，气溶胶密度仍远高于非气管切开患者。虽然在气道湿化和安静状态下，气溶胶密度差异并无统计学意义，也可能是患者由于手术创伤造成的频繁咳嗽，致使空气中的气溶胶密度较高。值得一提的是，在吸痰时空气中的气溶胶密度远远高于其他常见护理操作。护士为患者执行气道护理操作时，几乎均属于近距离(≤1 m)范围内接触。这意味着与患者密切接触的护理人员如在无防护措施的情况下为患者进行各项气道护理时，将面临较高的呼吸道传染病感染风险。

在本次疫情期间，有诸多学者在研究或报告中指出，冠状病毒除飞沫传播、接触传播、有限条件下气溶胶传播外，还可能通过眼表结膜的暴露造成感染。而在PM和气溶胶颗粒物沉降时，它们可能会沉积在暴露的黏膜和皮肤上。因此，在眼部无保护的前提下，进行具有体液喷溅可能的操作时，具有极高的黏膜暴露风险[20-23]，可以通过佩戴防护面屏或护目镜进行防护。本次研究数据中，取放气管套管时的PM10密度较高。值得一提的是，PM10颗粒物不同于PM2.5易被吸入肺部，它们会在<1 m的近距离范围内较快地沉降在物体表面[24]，可对周围物品尤其是高频接触的物品表面造成污染，因此物体表面消毒的时机和有效浓度值得进一步探讨。

3.3 疫情下对耳鼻喉科护理人员日常防控的展望 通过本次研究的初步探索，梳理了耳鼻喉科护理人员在不同气道护理操作状态下，针对飞沫传播、有限条件下气溶胶传播疾病的职业暴露风险数据，从客观指标上明确了近距离接触的护理人员乃至家属的防控重点。同时也对PM和气溶胶暴露值较高的吸痰操作中3个具体环节气溶胶密度变化进行分析，对不同操作环节中存在的职业暴露风险防控提供借鉴。医院感染防控无论在疫情期间或是日常诊疗工作中，是保障医护人员和患者生命安全的重要底线[25-26]。科学有效的防护，是护理人员安全高效工作的坚强后盾。由于研究时间较短，样本量较少，研究涉及的场所、患者类型、操作种类也可进一步拓展至眼科、口腔科等高危科室，进一步探索护理人员和患者密切接触者在突发公共安全事件、传染病防护乃至日常诊疗中的防护需求和防控要点，为广大临床医护人员提供更贴合临床实际的有效防控策略。