男性直肠末端前方毗邻结构的解剖认识

2020-06-01刘力强苏军龙邱健

中华结直肠疾病电子杂志 2020年2期

刘力强苏军龙邱健

男性末端直肠前方毗邻结构，是盆底外科或泌尿外科手术中必须面对的重要解剖结构，对于避免尿道损伤、维持盆底正常功能以及保留正常性功能都十分重要。本文通过复习该部位的解剖学研究文献，重点综述会阴体、会阴深横肌、直肠尿道肌的组织结构特点及其生理作用。

一、会阴体（perineal body，PB）

1.PB 的解剖学形态

PB 位于男性尿道与肛门之间的会阴中线上，近肛门侧。PB 由纤维肌团组成，整体上呈自头侧向尾侧的棱柱形或楔形［1］，介于男性的海绵体球部与直肠之间。肉眼观察，其中心部呈灰白色，由腱性组织构成；外围为红褐色，由肌肉束构成［2-3］。PB 的前界一般认为是尿道膜部，海绵体球部及尿道球腺［1,4-6］，Fritsch 等［6］认为是尿道球腺及会阴深横肌（deep transverse perineal muscles，DTPM），Shafik等［2-3］认为是DTPM 后部在PB 的融合处；PB 的后界，Kraima 等［1］认为是直肠纵肌和肛门内括约肌，Shafik 等［2-3］、Fritsch 等［6］认为是肛门外括约肌在PB 的融合处；PB 的上界，为直肠尿道肌（rectourethralis muscle，RUM）在PB的融合处［1-4］；PB 的下界，Kraima 等［1］认为是会阴中央皮肤下；PB 的侧界，Shafik 等［2-3］认为是会阴浅横肌（superficial transverse perineal muscle，STPM）在PB 的融合处。结合以上文献与我们的解剖学、手术观察，我们认为PB 前界为球海绵体肌，后界为肛门外括约肌，上界为部分直肠尿道肌在PB 的融合处，下界为会阴浅横肌尾侧，侧界为会阴浅横肌、会阴深横肌与PB 的融合处。

2.PB 的解剖测量数据

PB 的头尾径：Shafik 等［2］测得成年人为（23±7）mm（范围18～33 mm），婴儿为（7±1）mm（8～9 mm），Oh 等［5］测得成人数据为（20～25 mm）；孙涛等［7］测得成年国人为21 mm（18～23 mm）。PB 的左右径：Shafik 等［2］测得在成年人为（21±6）mm（15～32 mm），婴儿为（6±1）mm（4～8 mm），Oh 等［5］测得成人数据为（15～20）mm；PB 的前后径：Shafik 等［2］测得成年人为（9±1）mm（7～12 mm），婴儿（3.0±0.3）mm（2～4 mm），Oh 等［5］测得为（10～15）mm。PB 测量数据的不同与各位作者对PB 边界的界定相关。

3.PB 的结构

从立体结构来看，PB 由三个不同的层面组成。浅层，由肛门外括约肌（external anal sphincter，EAS）的延伸组成，EAS 的环状纤维向前穿过会阴到达男性的海绵体球部［2-3，8］，并与球海绵体肌相连［9-12］。中间层，由纵横交错排列的腱纤维组成，为STPM 腱纤维的延伸［2-3,12］，STPM 的肌束从坐骨结节处斜向前向会阴中线伸展，在靠近中线的地方，STPM 的肌束变成腱束并穿过中线到达对侧STPM［13-15］。当穿过中线时，STPM 的腱纤维与对侧STPM 的腱纤维呈十字形交叉［2-3,5］。深层，由DTPM 纤维构成［2-3］。DTPM起源于坐骨支，肌束方向与STPM 相似，其向会阴中线走行，在中线附近肌性纤维变成腱性，与对侧DTPM 腱纤维在PB 处融合［2-3,15］。

上述PB 的三层结构在肌束的水平上是可分离的，在PB 处汇合在一起，呈腱性，难以分离，通过追踪每条肌肉的肌纤维，可以识别出PB 的三层结构［2-3］。PB 实质为会阴肌在会阴中央形成的一个腱性结构，各层肌束在PB 处的融合处为其边界。PB 作为盆腔众多肌肉的“锚点”［7］，除EAS、球海绵体肌、会阴肌及RUM 锚定于PB 之外［16-17］，Siccardi 等［18］认为耻骨直肠肌也锚定于PB。

4.PB 的生理功能

PB 是会阴肌肉和盆底结缔组织交接的空间立体结构，将会阴部肌肉层叠锚定在会阴的中央，形成“吊床”样结构，有助于维持盆底生物力学的稳固与平衡［5,16］。它协助完成泌尿生殖器官和直肠肛门的排泄与控制功能，同时承托并缓冲吸收盆腔内脏运动。Lee 等［19］认为该系统参与了腹内压力的调节，并且参与躯干和下肢的姿势维持和运动功能。

二、DTPM

1.DTPM 的解剖形态

DTPM 为PB 的组成部分，起源于坐骨支［2-3］，前部连接尿道球腺、尿道外括约肌及海绵体球部；后部连接肛管［20］，Shafik 等［2-3］认为DTPM 后部止于PB，其肌纤维延续形成腱纤维参与PB 的构成；Murakami 等［21］发现DTPM 与坐骨海绵体肌和球海绵体肌位于同一筋膜平面，与位于皮下的STPM 明显不同。但Kureel 等［9］认为DTPM 在会阴膜和球海绵体肌之上。DTPM 形态基本对称，因其较薄，且与身体纵轴垂直，因此在断层影像上表现为自双侧坐骨支向前内侧走行的薄层扇形肌肉［22-23］。结合我们的解剖认识和临床分析，DTPM 起源于坐骨支，位于肛提肌尾侧、球海绵体肌及坐骨海绵体肌层面的头侧，其肌纤维斜向前向对侧穿过，腹侧部分肌纤维止于尿道球腺、尿道横纹括约肌及海绵体球部；背侧部分肌束变为腱束止于PB，参与PB 的构成。

2.DTPM 的毗邻结构

阴部内血管及阴部神经出阴部管后，在坐骨直肠窝分支出会阴神经及阴茎背神经［24-25］，与其伴行的阴部内血管分为会阴血管及阴茎背血管［26］。会阴神经及其伴行血管走行在DTPM 尾侧，会阴神经一支及伴行会阴横动脉沿STPM 向内侧走行到达球海绵体［9,20,26］，另一支伴行阴囊动脉沿坐骨海绵体肌走行到达阴囊［10,27］。阴茎背神经及其伴行阴茎背血管在DTPM 头侧层面朝向腹侧走行到达阴茎背侧［26］。

3.DTPM 的生理功能

DTPM 参与构成直肠前壁的直肠角，支撑尿道横纹括约肌后缘［28］。Shafik 等［29］研究发现直肠的压力增加了DTPM 的肌电图活性，似乎说明其参与了排便过程，排便时DTPM 的收缩可以支持会阴底，与其他会阴肌共同形成盆底肌性“吊床”结构，承托盆腔器官［30］，若这种肌性结构受损，腹腔高压通过直肠阴道陷凹或膀胱陷凹传递到会阴，使会阴凹陷下垂，形成会阴疝或肠疝［2］。

三、RUM

1.RUM 的解剖形态

RUM 为起自直肠纵肌层的平滑肌［27,31-36］，从直肠肛管交界处发出［15,32,37］，呈三角形［27］或y 形［32］，向前向下走行［11,38］，RUM 在前列腺尖水平分为三束［5］，RUM前束下降至尿道膜部起始部时，横向向两侧耻骨直肠肌伸出肌纤维覆盖其表面［11,33］，少量肌纤维直接插入耻骨直肠肌中［11］。Kraima 等［1］认为RUM 在尿道球腺水平向两侧附着于耻骨直肠肌。Arakawa 等［39］发现在头侧垂直距齿状线5～10 mm 处RUM 肌纤维向两侧伸出与耻骨直肠肌筋膜连续。RUM 剩余肌纤维向前延伸至尿道外括约肌［11］，尿道外括约肌与RUM 的顶端或腹侧部分紧密相连［39］。形态上，膜性尿道通过尿道外括约肌固定于RUM 上［5,31］。RUM 中间的一束在EAS 与球海绵体肌之间下行［35］，到达PB［5,40］，参与其构成，Oh 等［5］的研究也证实了这一观点。RUM 后束至EAS［31,34］，Tsukada 等［41］发现肛提肌表面有平滑肌组织呈锯齿样插入，在肛管后部较厚，在外侧及前外侧较薄，该平滑肌组织来自直肠纵肌，这提示RUM 可能是直肠纵肌环周伸入肛管周围肌肉的腹侧部分，由来自直肠的纵行平滑肌与肛周的横纹肌相交织，反映了胚胎期泄殖腔的脏壁中胚层与盆底的体壁中胚层相互融合的场景，直肠后方的Hiatal 韧带正是其背侧部分。Matsubara 等［38］测得RUM 宽度（左右径）为10～30 mm（平均16 mm）。在解剖此处肌肉时，Soga 等［31］发现Denonvillier′s 筋膜结束于尿道外括约肌和RUM 的头侧，Uchimoto 等［33］发现Denonvillier′s 筋膜末端与RUM 头侧相连，或与前列腺结合，紧贴于RUM 头侧之上。

图1 男性盆底肌肉和组织的矢状切面图［20］。1A：为沿会阴中线的矢状切面，1B：为沿尿道球腺内侧的矢状切面，1C：为穿过尿道球腺的矢状切面，1D：图为穿过肛提肌的矢状切面。图中黑点包围区域为会阴深横肌，白点为海绵体球部后结缔组织；白色三角形表示直肠纵肌前束。Rectum：直肠；LM：直肠纵肌；PB：直肠纵肌后束；AB：直肠纵肌前束；IAS：肛门内括约肌；EAS：肛门外括约肌；Prostate：前列腺；Urethra：尿道；RS：尿道外括约肌；CG：尿道球腺；Perineal body：会阴体；Bulbus penis：海绵体球部

结合我们的解剖与临床分析，我们认为RUM 起自直肠纵肌，从直肠肛管交界发出，在前列腺尖水平分为三束，前束向前走行，在尿道膜部起始水平横向向两侧发出纤维到达耻骨直肠肌表面，少量纤维伸入其内部，最终到达尿道外括约肌，中间束在尿道外括约肌及EAS 间走行，止于PB 上界，后束在EAS 表面形成一层薄肌层，走行在EAS与IAS 之间。

2.RUM 的生理功能

Porzionato 等［32］认为RUM 与肛门尾骨肌一起，在固定和稳定肛门直肠弯曲中发挥作用，并且RUM 可能与肛提肌配合，将肛提肌的动作传递到尿道。Uchimoto 等［33］提出RUM 为尿道外括约肌提供后附着体。Brooks 等［27］未直接描述这种肌肉的作用，但他提到，这种肌肉牢固地把直肠前壁固定到PB 之上，使PB 的活动参与到控便排便的机制之内。

四、直肠前方毗邻结构的临床意义

我们综述了的这三处解剖结构，是精准盆底外科、泌尿外科重要的解剖学标志，对于完整（R0）切除肿瘤，同时避免尿道损伤、保留会阴解剖功能具有重要作用。

1.腹会阴联合根治术（Miles 术）中的临床意义

图2 为男性盆底肌肉和组织的冠状切面［1］。A1 图为图2 中A1 方框放大后的图片，A2 图为图2 中A2 方框放大后的图片。直肠尿道肌起自直肠纵肌层，前束向前到达尿道外括约肌，并向两侧肛提肌伸出肌纤维，部分肌纤维插入肛提肌中（A1 图和A2 图中的黑色箭头）。LL：直肠纵肌；CL：直肠环形肌；U：尿道；EUS：尿道外括约肌；RM：直肠尿道肌；LAM：肛提肌；Sub：直肠黏膜；PR：天狼星红；R：直肠

这三处解剖结构标志了会阴操作直肠前游离的全程，需要给以充分的重视。PB 是直肠肛门切除的前方边界，DTPM 的横行肌肉、EAS 的环形肌肉及其在PB 的交汇，正是会阴前方切除界线的标志。从肛周梭形切口切开皮肤，即可看到外括约肌皮下部环形肌肉，在直肠前方与STPM的横行肌相交汇，此处即为肛门切除的前界。向头侧游离，外括约肌浅部、深部与DTPM的交织处，保留前方横行肌肉，沿环形括约肌切除。再向头侧游离，此时应从肛门后入路分离，在尾骨尖切断尾骨直肠肌后，食指指引环形由侧方到前侧方切断肛提肌，在直肠前侧方离断肌纤维呈前后行的耻骨直肠肌。此时，直肠前常会遇到一块难以清楚辨识层面结构的组织，包含了PB 顶端与其头侧的RUM。将直肠残端从腹腔内翻出，食指置于前列腺与直肠之间指引，在直视下，自患者右侧沿前列腺Denonvillier′s 筋膜后方与直肠前壁纵肌间游离。此时如果对PB、RUM 等结构认识不足，有可能伤及尿道膜部。可沿EAS 与STPM 交界处为起点，以置于前列腺尖后方的食指尖端为终点，经此连线在直肠肛管交界处离断RUM，这样可以减少对尿道膜部的损伤。前会阴平面入路直肠切除手术入路与此类似［42］。

2.经肛直肠手术

经肛直肠切除手术的前方操作，与PB 以及DTPM 无关，但是与RUM 关系密切。RUM 在直肠指诊时可以定位，位于直肠前壁齿状线上方5 mm～1 cm 处，我们初步研究显示从直肠纵肌发出RUM 处到齿状线的距离约为7.2 mm，可触及前列腺尖处直肠向前的凹陷，是直肠纵肌分出RUM的地方，其前束与中间束将直肠牵引向前。如果切除线位于该部位头侧，则切开肠壁后，前方即是Denonvillier′s 筋膜；如果切除线位于该部位尾侧，例如括约肌间切除，在前间隙向头侧游离，会遭遇类似于直肠纵肌的纵行肌肉，横行离断该肌肉才能进入直肠与Denonvillier′s 筋膜之间的直肠前间隙。