快速康复外科护理在结直肠癌NOSES手术患者中的应用探索

董雪 云红 汪毅 许东奎 赵志勋 王锡山 刘正

近年来，结直肠癌发病率明显升高，成为严重危害我国居民健康的重大疾病[1-2]。目前结直肠癌的治疗方法主要是以手术切除为主，而围术期的护理管理是影响患者康复的重要因素之一[3]。快速康复外科（enhance recovery after surgery，ERAS）护理管理是近年来外科护理进展的标志之一，是对患者围术期进行风险评估和干预，通过一系列的优化措施，减少手术创伤应激、促进器官功能早期康复、减少并发症的护理管理过程[4]。经自然腔道取标本手 术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）是指使用腹腔镜、机器人、肛门内镜微创手术或软质内镜等设备平台完成腹盆腔内各种常规手术操作，经人体自然腔道取标本的腹壁无辅助切口手术[5]。截止到2018 年9 月，全国登记的手术例数已达2 800 余例，但就全国来看，NOSES目前仍处于起步阶段。目前文献对ERAS 护理模式应用于结直肠癌NOSES 手术中的效果鲜有报道，本文旨在探讨ERAS 护理模式对结直肠癌NOSES术患者术后恢复效果及心理状况的影响，探寻结直肠癌NOSES 术患者围术期优化的护理模式。

对象与方法

一、研究对象

采用便利抽样法，选取2018 年5 月至2019 年3 月在中国医学科学院肿瘤医院行结直肠癌NOSES 手术的患者90 例为研究对象。纳入标准：（1）均符合2017.V1 版《NCCN 结直肠癌诊治指南》中对“结直肠癌”诊断标准，初次诊断，相关辅助检查未见远处转移；（2）实施NOSES 手术；（3）无腹部手术史；（4）具有正常沟通能力者；（5）患者签署知情同意书。排除标准：（1）存在严重精神、认知、心理障碍者；（2）严重心肺疾病、凝血功能障碍；（3）不知晓病情者。按照随机数字表法将其分为对照组和实验组，每组45 例。对照组男性32 例，女性13 例；年龄范围36～72 岁，平均（49.85±5.42）岁，TNM 分期（例）：Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ为4 :33 :8。实验组男性34 例，女性11 例；年龄范围32～69 岁，平均（48.39±5.64）岁，TNM分期（例）：Ⅰ:Ⅱ:Ⅲ为2 :38 :5。两组患者性别、年龄、病情等一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二、研究方法

（一）样本量计算

以排气时间为主要指标，采用两样本均数比较的样本含量估计，1-β=0.8，样本量比为1:1，排气时间指标查阅文献获得数据，代入公式计算为每组32 例，考虑失访率及本院实际情况，最终确定每组45 例。

（二）对照组患者给予常规护理

1.术前常规准备：（1）给予常规健康宣教，包括术前、术后的配合方法及注意事项，采取口头及书面相结合的形式，利用回授法评估患者及家属对宣教内容的掌握和理解；（2）肠道准备：术前一日上午10 点禁食，下午2 点开始口服电解质溶液清洁肠道，术日0 点开始禁水，术前保持空腹状态；

2.术中：常规补液、常规铺无菌单无额外保温措施；

3.术后常规护理：（1）活动：麻醉清醒后鼓励床上踝泵运动，根据患者体力及意愿鼓励尽早离床活动；（2）饮食：排气后开始饮水，根据恢复情况逐步恢复流食、半流食；（3）疼痛管理：遵医嘱使用止痛药物；（4）充分的出院宣教：包括居家注意事项及复查时机等。

（三）观察组患者给予快速康复外科护理管理

1.术前：（1）个性化术前评估：入院8 h 内，护理人员全面评估患者，重点评估心理社会及营养状况。针对患者的不同特点，制定个性化的心理干预、营养支持、基础病的管理方案；（2）个性化术前宣教：术前24 h 到病房访视患者，进行个性化的宣教，采取口头及书面相结合的形式，向患者及家属详细讲解ERAS 的相关知识及术后促进康复的配合建议，利用回授法评估患者及家属对宣教内容的掌握和理解；（3）简化胃肠道准备缩短禁食水时间：不常规留置鼻胃管，术前晚口服电解质溶液肠道准备，遵医嘱指导饮用主要成分为麦芽糊精的碳水化合物营养液至术前2 h，该营养液胃排空时间为90 min，口服2 h 后即可开始麻醉诱导[6]。

2.术中：术中保温遵医嘱使用保温毯保持患者体温正常，输入液体及冲洗液等均经加温预处理。

3.术后：（1）活动管理：以尽早离床的有氧运动为原则[7]。经医生评估后，术后麻醉清醒后即鼓励床上活动，鼓励自主咳痰并活动双下肢，预防并发症的发生。无特殊情况，术后6 h 摇高床头并鼓励在床上翻身，清醒后第二日即鼓励早离床活动，并根据患者体能情况逐渐加大运动量，如术后第1 天下床活动1～2 h，至出院时每天下床活动4～6 h[8]；（2）饮食管理：经医生评估后，术后第一日晨开始饮用温开水，20～40 mL/次，每4 h 1 次；术后12～24 h 开始加用无渣蛋白粉，逐渐递增，术后4 天进流食，由流食逐渐过渡到普食，进食量根据胃肠耐受量逐渐增加[9]；（3）疼痛管理：常规应用自控式止痛泵至术后72 h，应用数字疼痛评分法（numeric rating scale，NRS）对静息与运动时的疼痛强度进行评估[8]，大于3 分及时给予止痛处理；（4）睡眠管理：每日评估睡眠状况，有针对性的采取干预措施，保证患者充分休息[7]；（5）出院后延续护理。

三、观察指标

1.术后恢复指标：术后首次排气、排便、离床活动、住院时间。

2.心理状态：包括入院及术后48 h 焦虑、抑郁程度。

（1）焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）：该量表由Zung 于1971 年编制[10]，含有20 项条目，按1～4 级进行评分，其中第5、9、13、17、19 项为反向计分，20 个条目的各项评分相加总和为粗分，粗分×1.25 即为标准分，依据中国常模，SAS 分界值为50 分，得分越高，焦虑越严重。（2）抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）：该量表也是由Zung 于1971 年编制用于评定过去1 周的抑郁情绪，按1～4 级进行评分，其中10 项条目为反向计分，20 项条目的各项评分相加总和为粗分，粗分×1.25 即为标准分，依据中国常模，SDS 分界值为53 分，得分越高，抑郁程度越高。

3.患者满意度：出院前采用《住院患者护理满意度测评量表》对住院患者护理满意度进行评估[11]，该量表包括11 个维度（安全，环境，可及性，尊重患者，护理技术，身体舒适，健康教育，沟通交流，情感支持，患者、家属参与护理和出院及转诊）共28 个条目，以事实性问题为选项，包括从未如此指0 次/周，偶尔如此指1 次/周，部分如此指2～3 次/周，时常如此指4～5 次/周，总是如此6～7次/周，以及无此需要，分值是0～5分，评分越高，满意度越高。

四、统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、两组患者术后恢复指标得分比较

实验组在术后首次排气、排便、离床活动、住院时间均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组术后恢复指标比较（）

表1 两组术后恢复指标比较（）

二、两组患者术后心理状况得分比较

入院焦虑评分实验组为68.16±6.79，对照组为66.76±6.51，差异无统计学意义（t=0.744，P=0.461）；入院抑郁评分实验组为65.32±3.72，对照组为67.88±5.71，差异无统计学意义（t=-1.879，P=0.066），具有可比性。实验组在术后48 h 焦虑评分为34.24±1.90，低于对照组47.16±9.71；实验组术后48 h 抑郁评分为35.6±5.52，低于对照组47.20±7.85，差异均有统计学意义（t=-5.85，-6.04；P＜0.01）。

三、两组住院患者满意度得分比较

实验组在出院时《住院患者护理满意度测评量表》得分在身体舒适、沟通交流、情感支持、患者及家属参与护理这4 个维度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

讨 论

一、ERAS 护理模式对结直肠癌NOSES 术患者术后的恢复有益

本研究中，实验组患者较对照组患者在术后首次排气、排便、离床时间及住院天数均有缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），与既往研究结果相近[12-14]。考虑可能与以下原因相关：

表2 两组患者住院患者满意度比较（分，）

表2 两组患者住院患者满意度比较（分，）

1.个性化的术前评估和术前宣教：完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，有专家认为患者的依从性是快速康复能否达成的重要影响因素之一，个体化的宣教是ERAS 成功与否的独立预后因素[8]，目前国内大多数患者及家属对ERAS 理念缺乏认识，对诸多处理措施存在不理解的情况[15]，通过术前个性化评估，向患者详细讲解ERAS 治疗的相关知识及针对性的促进康复的各种建议，护患之间充分的沟通，有助于患者消除顾虑，配合早期进食、早期活动从而加快术后康复[16]。

2.简化胃肠道准备缩短禁食水时间：ERAS 能加速患者术后康复的病理生理机制目前不是十分明确，但有学者考虑可能跟肠功能的快速恢复有关[17]。有Meta 分析显示，在结直肠手术中应避免常规留置鼻胃管，有助于减少发热、咽炎、肺不张、肺炎和恶心呕吐的发生率，并未增加吻合口漏的发生[18-19]，本研究中ERAS 不常规进行胃肠减压，避免了不良反应的发生，益于患者康复；有研究报道大于10 h 的禁食和大于6 h 的禁饮会引起患者口渴、饥饿、低血糖等不良反应，使得患者应激能力降低，增加相应的手术风险，而缩短术前禁食时间对患者承受手术打击是有利的[20]。术前患者进食碳水化合物对机体代谢有积极意义。麻醉诱导前2 h 进食碳水化合物可减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉，并且减弱术后胰岛素抵抗[21]、减少术后氮和蛋白质损失、维持肌力[22]，加速患者康复[23]。麦芽糊精容易吸收，减少胃肠道负担，并促进正常物质代谢[24-25]。

3.术中保温：ERAS 指南推荐维持正常体温是维持机体内环境稳态的重要措施。术中应常规进行体温监测并采取必要的保温措施，预防低体温发生[19]。

4.术后早期活动和早期进食：术后早期活动除能促进胃肠道功能恢复外，还能减少下肢静脉血栓形成的风险，改善胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等[8]，缩短术后住院时间，改善生活质量；术后早期进食可降低分解代谢和并发症发生率，增加胃肠黏膜血流量，提供黏膜细胞代谢所需的氧和营养物质，使得受损的黏膜能够得到尽早修复，利于调整术后肠道菌群，减轻术后胰岛素抵抗，促进吻合口组织生长，防止吻合口漏[13]。

5.术后个性化疼痛管理、睡眠管理：术后及时评估患者的静息与活动疼痛，有助于促进患者的早期活动；相对充足的睡眠有助于患者体力的恢复。

二、ERAS 护理模式对可减轻NOSES 术患者焦虑抑郁水平

虽然NOSES 术创伤小，但面对疾病诊断和手术仍然是巨大的挑战，调查显示约有80.7%的结直肠癌手术患者会产生焦虑，68%的患者存在不同程度的抑郁，患者往往不能很好地配合手术及围术期的一系列措施[15]。在本研究中，术后48 h 实验组焦虑抑郁水平均显著低于对照组（P＜0.05），与郝世柱等[26]研究结果一致。ERAS 护理模式在术前对患者进行心理评估及指导，具有缓解患者心理压力的作用，在最大程度上减轻其焦虑、抑郁症状，从而能使患者以更好的状态应对手术带来的负面影响。有学者认为充分的术前宣教，可以使患者在心理上做好充分准备，更好地配合治疗，同时在生理上达到最佳状态[12]。而缩短术前禁食禁水时间也降低了患者饥饿、干渴的术前不良刺激，减少了术后的胰岛素抵抗，减轻了对患者的肠道损伤，增加患者围手术期准备的舒适程度。

三、ERAS 护理模式能够提高NOSES 术住院患者身体舒适、沟通交流、情感支持、患者及家属参与护理的满意度

本研究中，实验组和对照组在安全、环境、可及性、尊重患者、护理技术、健康教育、出院及转诊这7 个维度差异无统计学意义，这7 个维度的内容不属于常规快速康复护理，本研究在两组患者中实施相同的标准。而观察组为患者实施ERAS 的同时，护士加强了与患者及家属的沟通交流，增加了与其的情感连结，同时调动患者和家属积极的参与到疾病的治疗护理过程中。而通过ERAS 护理模式的一系列的干预，有效地促进了患者术后的快速康复，提高了患者满意度。

综上，ERAS 护理能够有效地促进结直肠癌NOSES 术患者术后恢复，改善其心理状况。为其在结直肠癌NOSES 术患者中的应用提供了依据，具有较好的临床应用价值。同时，本研究也存在一定的局限性，本研究样本量较小；多科室协作是ERAS 成功实施的必要条件，需要麻醉科、手术室、术后康复病室及医生、护士、营养师的共同协作，同时还需要患者及家属的理解与配合，但本研究只局限于结直肠癌患者围手术期护理措施，循证依据不够充分，尚有可研究空间。