体外冲击波碎石成功率的影响因素

蔡胜章，熊建华

(1.孝昌县第一人民医院泌尿外科，湖北 孝昌 432900； 2.南昌大学第二附属医院泌尿外科，南昌 330008)

自20世纪80年代初以来，冲击波碎石术(SWL)被认为是一种安全有效的无创治疗泌尿系结石的方法，其总体无结石率(SFR)接近75%[1]。随着碎石机技术的改进，SWL的适应证逐渐扩大。与其他技术一样，病例选择和技术优化、减少并发症和最大化SFR至关重要。出于安全性和治疗适宜性考虑，选择患者很重要。必须有临床病史、体格检查、尿检、常规血液检查和凝血情况，以评估禁忌证、并发症的危险因素和治疗的适宜性。虽然输尿管镜检查和经皮肾取石术(PCNL)具有较高的SFR，尤其是对于较大的结石。到目前为止，尚无研究表明哪种治疗对于患者更有利[2]。但是任何治疗方式有其禁忌证，只有在排除禁忌证后才能谈论其疗效。本文综述近年来EMBASE、PubMed和MEDLINE上发表的原始研究、评论文章和指南，分析影响碎石成功率的因素。

1 禁忌证

常见的SWL绝对禁忌证包括妊娠、凝血障碍或使用血小板聚集抑制剂、动脉瘤、严重未经治疗的高血压和未经治疗的尿路感染。出血常见危险因素是患者的出血体质和使用抗血小板、抗血栓或抗凝血药物，特别是肾积输尿管上段结石的SWL治疗[3]。虽然没有随机研究评估抗血栓药物在SWL环境下的安全性，但有一些病例报告显示这些患者存在肾周血肿并发症[4]。因此，对于高危患者，SWL应该推迟，或者考虑其他治疗方法(如输尿管软镜)。

高血压是SWL后出血的另一个重要危险因素。未经治疗或严重的高血压是绝对禁忌证，因为多项研究表明其出血风险增加，并可能导致会阴血肿[5]。即使血压受到控制的患者也会增加出血的风险。糖尿病、高龄和肥胖也与出血风险增加有关[6]。

细菌尿在结石、导管、肾造口管感染患者和老年人患者中较为常见[6-7]。尿路感染是一种常见的并发症，接受SWL治疗等患者发生率高达5%[8]。肾盂肾炎或脓毒症罕见，但也可能发生，尤其是未经治疗的细菌性尿路感染(或未经治疗的尿道感染)患者接受了SWL治疗。在进行治疗前，必须进行尿液分析。如果有细菌尿和脓尿(特别是亚硝酸盐阳性)，患者应根据尿培养敏感性实验并进行有针对性的治疗，然后再进行碎石。需要特别注意既往尿路感染史、鸟粪石结石、留置引流管(Foley导管、输尿管支架、肾造口管)、糖尿病、体弱高龄、免疫抑制或免疫功能低下的患者[9]。如不合并菌尿或危险因素，所有患者不必常规预防使用抗生素[10]。

2 患者的选择

2.1 结石负荷

SWL治疗效果，结石位置和总体结石负担是两个最重要的因素，鹿角结石和>2 cm大小的结石最好采用侵入性更强的手术(如PCNL)，一般不推荐使用SWL治疗[11]。对于>2 cm的结石，SWL的SFR明显低于较小的结石。然而，如果患者愿意接受多次治疗、失败和石街的风险，可以考虑留置输尿管支架管后再行SWL。在治疗较大结石(>15 mm)时，放置输尿管支架是一个重要的考虑因素，以最小化SWL后绞痛和梗阻；但也有研究[12]表明，对于治疗前不需要放置双J管的患者，术后也很少需要放置双J管。

2.2 结石位置

结石位置是另一个预测SWL预后的指标。下盏(LC)结石和其他部位的结石同样可以粉碎，但结石的清除依赖肾下盏盏颈长度及宽度。SWL治疗下极结石>10 mm的SFR结果低于PCNL。一项随机试验[13]比较PCNL和SWL对下极14 mm大小的结石的SFR，SWL显著优于PCNL(95% vs 37%)；结石大小与SFR呈负相关；虽然PCNL对<10 mm的结石具有显著的SFR升高，但63.6%的患者成功地接受了SWL治疗。另一项随机研究发现，PCNL对小于20 mm的结石在3个月时比SWL具有更好的SFR(96.7% vs 54.8%)，尽管大多数患者患有一水草酸钙结石，但其结果与PCNL相似。同样，随着下极结石尺寸的增加，SWL的SFR降低[14]。与PCNL相比，两项随机对照试验显示SWL与输尿管镜碎石术(URS)在SFR方面无差异[15]。随着下极结石的增大，输尿管镜碎石术的效果优于SWL。有研究[16]发现，对于位于下极的10～20 mm结石，SWL治疗使得治疗重复率增加，SFR降低；在肾下极平行盏，10～20 mm结石SWL的整体成功率为34%～78%。

最近发表的一篇系统综述证实了SWL在输尿管中的有效性。无论是输尿管镜还是SWL均可获得较高的成功率[17]。与输尿管镜相比，单次治疗的输尿管结石的SFR较低，但近端输尿管结石>1 cm的结石除外，其中SWL和输尿管镜的疗效相当。此外，与SWL相比，URS的无结石状态更快。然而，SWL仍然是最微创的治疗方法，通常不需要输尿管支架(这是URS术后患者不适的主要来源)就可以进行。

已有SWL治疗移植肾肾结石的报道，提示该治疗方法是安全的，具有可接受的SFR，但应该谨慎控制各种危险因素，在必要的时候可以使用输尿管支架确保不会出现梗阻[18]。

2.3 结石特征

2.3.1 皮肤到结石距离

当前肥胖患者的增加，使得定位及成像困难，在严重的情况下，皮肤到结石距离可以超过碎石器的焦距。皮肤到结石距离小于10～11 cm被证明是SWL后SFR的独立预测因素[19]。同样，体重指数(BMI>30 kg·m-2)与SFR呈负相关[20]，在治疗肥胖患者时要考虑的另一个因素是，皮肤到结石距离与术后血肿风险增加有关[5]。

2.3.2 结石成分

结石成分对SWL结果有显著影响。草酸钙、半胱氨酸和磷酸钙结石SWL效果较差，结石越大效果越差。虽然这些结石通常被认为难以粉碎，但在相同的组合物中也存在变异[21]，而且通常结石的混合组合物使它们更容易破碎。尿酸结石对于SWL来说是非常“脆弱”的，随着SWL治疗效果不断优化，冲击波碎石成分的适应证和禁忌证可能随着时间的推移而改变[22]。

2.3.3 结石密度

在评估碎石效果时，结石密度是需要考虑的重要因素。随着密度增加(>970 HU)，结石破碎和清除的成功率降低[23]。在一项前瞻性临床试验[24]中，HU与SFR呈线性关系：密度<970 HU的结石与较硬的结石(98% vs 38%)相比，SWL更容易成功治疗；对于密度>1000 HU的结石患者，SWL成功率较低。最近，研究人员提出了一个新的预测SWL结果的指标:结石密度变异系数(VCSD)。VCSDZ=(结石密度标准偏差)/(平均结石密度)×100。VCSD比HU测量的上尿路结石的平均结石密度更能预测结石治疗的成败，这可能是因为它比简单的HU密度平均值更好地解释了结石成分和晶体的差异[25]。

2.3.4 其他需要考虑的患者因素

对于位于肾下盏的结石，对肾盂盏颈漏斗角的评估，以及漏斗到下极的长度和宽度可以为预后提供有用的信息，下极漏斗长度<3 cm、宽度>5 mm、肾盂盏颈漏斗角大于90°有更高的SFR[26]。对于合并肾融合或旋转不良的患者，应谨慎使用SWL，因为肾盏解剖和引流经常发生改变，导致预后较差。肾盏憩室也不宜行SWL，通常使用PCNL或URS更好[27]。肾积水也影响碎石结果，原因可能是由于结石嵌塞引起的水肿和输尿管蠕动和水压的降低[28]。

3 冲击频率与冲击数量

3.1 冲击频率

SFR和并发症的风险与治疗的冲击频率有关。一般在每分钟60～120 次。60 次·min-1的频率有两个主要优势：降低了冲击波的负压，从而提高了疗效[29]，并潜在地降低了肾损伤的风险。临床研究[30]表明，使用该疗法治疗较小的肾结石碎石效果可提高16%，治疗较大的肾结石(>100 mm2)可提高两倍；60 次·min-1的电击率也被证明对治疗输尿管结石有益，SFR提高16%，也减少了辅助治疗的需要。一项meta分析[31]表明，冲击频率60～70 次·min-1和80～90 次·min-1的成功率显著高于100～120 次·min-1(优势比分别为2.2和2.8)。

3.2 冲击数量

随着每次电击次数的增加，结石粉碎率和组织损伤的风险都增加了。单个碎石机的规格限制每次冲击的数量，但大多数范围在2000～4500 冲击·次-1。结石的位置也会影响能够安全传递的最大冲击次数。肾脏以外区域的结石可接受4000次以上的冲击治疗，大部分输尿管上段结石和肾结石的治疗范围为2000～3500次冲击。目前“最佳”电击次数尚不十分明确，但随着电击次数的增加，组织受损的风险增加[32]。

4 结石定位及成像技术

4.1 结石定位

由于冲击波会受到骨骼等组织结构的阻碍，因此定位显得尤为重要，改良仰卧位治疗可以解决输尿管上段结石，而输尿管中段结石最好在俯卧位治疗[33]。治疗俯卧位结石时，应注意观察冲击波路径内的肠道气体干扰。肠内气体会吸收冲击波的能量，发生肠穿孔的病例亦有报道[34]。仰卧位经臀位入路可有效定位结石，成功率与输尿管上段结石相似[35]。

4.2 成像技术

无论采用何种成像技术定位，实时成像对于确保冲击达到目标都是非常重要的。过度的呼吸运动会导致结石移出目标区，导致命中率降低，因此在整个治疗过程中实时成像十分重要，超声已经成为一种越来越重要的结石定位成像技术，在无辐射的同时可以提供实时监测。一项随机对照试验[36]纳入114例患者，患者在SWL期间接受超声和X线定位，结果显示超声并不比X线差，在3周后，SFR和无临床意义的残留碎片(<4 mm)的发生率均不低于X线定位。

4.3 耦合

为了有效地传递冲击波能量，冲击波必须在没有阻抗的情况下传播。对于现代碎石机，一个常见的问题是气泡可能会被困在耦合区，可能是由于患者的运动，也可能是由于使用不当的介质。为了避免声抗干扰，应采取适当措施确保患者有最小的疼痛，以防止运动将气泡引入耦合区，而直接将大量低黏度耦合介质涂到冲击头上是有益的[37]。

5 支架

在SWL之后，已经实施了各种干预措施，试图改善结石碎片排除通道。在SWL中使用支架可能有用也可能有害。支架可能有助于较大的梗阻性结石[18]。治疗输尿管结石时，常规输尿管支架置入术可使10 mm以下结石的SFR降低15%～22%[38]。输尿管支架在治疗肾结石时对结石清除率的影响尚不清楚，而且似乎对石街的发生没有明显影响[13]。对于较大的肾结石，在行SWL前进行一段时间的支架置入术可能有助于结石的清除[39]。

6 药物

在各种可以改善SWL后结石通道的药物中，只有柠檬酸盐和坦索洛辛被证明是有效的。最近的一项荟萃分析[40]包括21个随机对照试验，表明使用坦索洛辛后的SWL更有利于输尿管远端结石以及更大的结石排出(11～24 mm)，同时证明了SWL后使用坦索洛新缩短了结石清除时间，减少了绞痛发作和止痛药物的需求。

7 结论

SWL虽然是一种微创的治疗方案，具有恢复时间快，并发症风险低的优点，SWL为结石患者提供了一个很好的选择。但影响碎石效果的因素很多，需优化治疗方案和患者选择，从而更好地预测预后，预防并发症，改善预后。