重症监护室内老年患者鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素及预后
2020-05-29黄伟袁华
黄伟 袁华
(1无锡市第三人民医院急诊科,江苏 无锡 214000;2无锡市妇幼保健院妇科)
鲍曼不动杆菌是重要的条件致病菌,是世界范围内导致院内获得性感染疾病最常见的病原体之一,其引起的一系列院内感染包括血流感染、呼吸机相关性肺炎、皮肤软组织感染、脑膜炎、心内膜炎、尿路感染等,尤其是入住重症监护室(ICU)的患者其感染风险更高〔1,2〕。在全部因鲍曼不动杆菌导致的感染性疾病中以血流感染病死率最高,为29%~63%,呼吸道与血管内置管是最常见的鲍曼不动杆菌致血流感染原发病灶,其次为烧伤创面、手术切口、尿道等〔3,4〕。鲍曼不动杆菌导致的血流感染不仅有较高的发病率、死亡率,同时还具备复杂多样的耐药机制,具有获得外来耐药基因的能力,抗菌药物的广泛应用及耐药菌株的产生均是导致该类感染疾病治疗不佳的主要原因〔5〕。目前,临床上多认为鲍曼不动杆菌血流感染有着极高的病死率,尤其是入住ICU的患者,其病死率高达34.0%~43.4%,但有少部分研究则认为该类患者的病死率主要与研究样本量及入住患者合并基础疾病有关〔6,7〕。由此可见,展开对鲍曼不动杆菌血流感染预后的研究,并分析可能导致患者死亡的一系列危险因素,对指导临床开展合理治疗、降低死亡率有着重大意义。本研究旨在找出感染的可能危险因素,观察预后情况,以指导临床。
1 资料与方法
1.1一般资料 采用回顾性分析的方法,抽取无锡市第三人民医院2015年4月至2018年8月ICU内老年鲍曼不动杆菌血流感染患者74例作为感染组,男45例,女29例;年龄60~90〔平均(73.41±10.57)〕岁;住院时间3~102〔平均(41.24±10.24)〕d;体温36.0~41.5〔平均(38.47±0.34)〕℃。抽取同期无锡市第三人民医院入住ICU治疗但未发生鲍曼不动杆菌血流感染的70例老年患者作为对照组,男42例,女28例;年龄60~90〔平均(73.21±10.12)〕岁;入住ICU时间2~65〔平均(23.21±12.51)〕d;体温36.5~37.8〔平均(37.15±0.32)〕℃。
1.2入选标准
1.2.1纳入标准 (1)感染组患者≥1次血培养结果显示有鲍曼不动杆菌感染;(2)感染组患者需存在以下症状或体征≥2项:①体温>38℃或<36℃,②呼吸频次>24次/min,③心率>90次/min,白细胞计数>10×109/L或<4×109/L;(3)血流感染符合《医院感染诊断标准》〔8〕中相关标准;(4)临床资料完整。
1.2.2排除标准 ①非住院治疗者;②经证实鲍曼不动杆菌属于定植菌或污染菌;③无相关临床感染症状者;④同时合并其他菌株感染者。
1.3方法
1.3.1收集资料 整理74例患者临床资料,记录其基线资料,包括性别、姓名、年龄、住院时间、入住ICU当日急性生理与慢性健康评估系统(APACHEⅡ)评分;同时记录其诊治情况,包括临床表现(白细胞计数、一般情况、降钙素原、中性粒细胞数)、入住ICU至鲍曼不动杆菌血流感染时间、诊断时最高体温、其他病原菌合并感染情况、可能的原发病灶、合并的基础疾病、入院相关诊断、住院期间所接受的一系列侵入性操作(气管切开、气管插管、动脉置管、深静脉置管、动脉造影、动脉栓塞、临床或长时间的血透管置入、反复穿刺等)、免疫抑制剂使用情况、糖皮质激素使用情况、1个月内手术治疗情况、28 d预后(死亡、存活)。
1.3.2预后分析 28 d后记录患者死亡及存活情况,对比两组死亡率及存活率。
1.4统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行t及χ2检验,多因素分析采用非条件多项Logistic逐步回归分析法检验。
2 结 果
2.1血流感染危险因素的单因素分析 2 w内广谱抗菌药物使用情况、机械通气、入住ICU前APACHEⅡ评分、侵入性操作、入住ICU时间、年龄、1个月内使用免疫抑制剂、合并基础疾病、多器官功能障碍、采血前14 d使用大剂量激素、糖尿病、血液净化、恶性肿瘤、胃肠外科手术均可能是ICU内老年患者鲍曼不动杆菌血流感染危险因素(P<0.05)。见表1。
表1 ICU内老年患者鲍曼不动杆菌血流感染危险因素单因素分析〔n(%)〕
2.2血流感染危险因素多因素分析 将2.1中比较差异有统计学意义的变量纳入自变量中,经非条件多项Logistic回归分析检验证实,高龄、入住ICU时间长、伴多器官功能障碍、大量使用激素、入住ICU前APACHEⅡ评分高可能是导致ICU内老年患者鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素,其中以入住ICU前APACHEⅡ评分高的影响最为突出(OR>1,P<0.05)。见表2。
表2 ICU内老年患者鲍曼不动杆菌血流感染危险因素多因素分析
2.3预后情况 经30 d治疗感染组死亡率〔39.19%(29/74)〕明显高于对照组〔8.57%(6/70)〕,差异有统计学意义(χ2=18.329,P<0.001)。
3 讨 论
鲍曼不动杆菌属于条件性致病菌,是目前主要的院内获得性感染疾病病原体之一〔9〕。鲍曼不动杆菌能够长时间在无生命的物体上生存,被该病原菌所定植的医疗器械、设备均成为院内鲍曼不动杆菌持续爆发性流行性感染的关键载体〔10~12〕。尤其备受关注的是,鲍曼不动杆菌有着极强的外界环境适应能力,具有可获取耐药基因、对诸多广谱抗菌药物耐药的能力,治疗难度较大,患者死亡率高〔13,14〕。
本研究中74例老年鲍曼不动杆菌血流感染者中仅有1例患者体温正常,可见发热是其常见症状,而经实验室检查发现,58例患者白细胞计数升高,其他患者则为白细胞计数减少,由此可见白细胞计数异常也是鲍曼不动杆菌血流感染主要症状。本研究老年血流感染可能的来源途径主要为肺部感染,其次为导管相关性血流感染,此外,还有近30%的患者病灶来源无法确定。因ICU内鲍曼不动杆菌血流感染风险高,导致的一系列不良后果严重,故早期评估其可能的危险因素极为关键〔15〕。
本研究结果显示,高龄可能是ICU内老年患者鲍曼不动杆菌血流感染的危险因素之一,随着年龄的增加,患者常合并多种基础疾病,且以呼吸系统疾病、心脑血管疾病为主,加之老年患者自身免疫力低下,故感染风险更高。除年龄的影响外,入住ICU患者因长时间接受机械通气,原本定植在气道内的病原菌大量侵入也将增加感染风险;此外,患者治疗期间接受频繁的血管置入等侵入性操作也将增加感染风险,这是因为实施侵入性操作将破坏皮肤和黏膜,为原本定植在皮肤与黏膜上病原菌提供入侵通道〔16〕。但在本研究中,机械通气与侵入性操作仅单因素分析中有差异,这可能与本次研究纳入患者多接受侵入性操作及机械通气治疗有关。因此,机械通气与侵入性操作是否会增加ICU内患者鲍曼不动杆菌血流感染风险仍需进一步证实。
白细胞计数与中性粒细胞计数均是感染性疾病重要预测指标,本研究中74例老年血流感染患者外周血中性粒细胞数与白细胞计数均值均有不同程度异常,且患者多伴发热症状,该结果与孙莉〔17〕研究结果一致。此外,本研究还发现,老年血流感染患者多合并呼吸系统疾病与心脑血管疾病,且以多个部位感染为主,呼吸道占主要地位,究其原因可能与ICU内长期卧床、长时间接受机械通气、镇静药物的使用有关。气管插管等侵入性操作不仅压迫呼吸道、刺激黏膜,甚至还会损伤呼吸道与黏膜,损伤正常的呼吸道防御功能,增加呼吸道分泌物,此时呼吸道定植的鲍曼不动杆菌将经损伤的黏膜进入血液,故而导致血流感染。但在本次研究中中性粒细胞计数、白细胞计数、侵入操作仅虽经单因素分析比较差异具有统计学意义,这可能与本次研究所选样本量较少有关,故其是否作为危险因素还应在未来开展进一步大样本实验研究加以证实。在分析了感染可能的危险因素后,本研究显示ICU内鲍曼不动杆菌血流感染会增加老年患者死亡风险,临床应重视对患者血流感染危险因素的风险,并针对危险因素提出合理且具有针对性的措施,以减少感染发生,降低死亡风险。