不同量表对首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能评价的比较
2020-05-29金花刘国利姜彩霞刘跃辉赵宏林郑哲龙林一诺张东威
金花 刘国利 姜彩霞 刘跃辉 赵宏林 郑哲龙 林一诺 张东威
(内蒙古民族大学附属医院 1检验科,内蒙古 通辽 028000;2神经内科;3内蒙古民族大学医学院;4通辽市医院)
脑小血管病(CSVD)是血管性认知功能障碍和血管性痴呆的重要病因〔1〕。出血性、缺血性脑血管疾病均可导致血管性认知功能损害,CSVD占所有缺血性脑卒中的10%~30%〔2〕。脑卒中往往会引起大问题,研究发现,所有缺血性脑卒中病因中CSVD在西方国家占20%~25%,全球约占20%,在中国则高达46%〔3,4〕,60岁以上老年人更常见。随年龄增大病情愈发严重,而且与认知功能减退有关〔5〕。但是脑小血管闭塞性卒中症状较轻、发展隐匿等原因导致临床不受到重视。本研究利用蒙特利尔认知评估(MoCA)与简易精神状态检查(MMSE)两种量表评估首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍,找出更敏感的量表,早期干预脑血管疾病患者认知功能障碍,对脑小血管闭塞性卒中患者认知功能障碍的二级预防有一定意义,进而防止梗死再发,减缓认知功能障碍的进展,提高患者的生活质量,并能减轻社会负担。
1 对象与方法
1.1研究对象 2017年8月至2018年8月在内蒙古民族大学附属医院神经内科门诊、住院部就诊的首次发病的脑小血管闭塞性卒中患者100例(病例组)。入选标准:①符合TOAST标准中小血管闭塞的首发且病程<1 w的急性缺血性脑卒中的患者;②入院后均行头部磁共振成像(MRI)和弥散加权成像(DWI)检查证实的腔隙性脑梗死或与脑白质疏松两者并存的病灶,直径<1.5 cm;③均签订知情同意书,未采取改善认知功能的治疗措施前评估认知功能,年龄50~80岁。排除标准:①伴有精神障碍、意识障碍、谵妄、昏迷、焦虑、抑郁;②影像学有脑萎缩、脑白质变性、陈旧性脑血管病病灶;③患有心、肝、肾及血液系统疾病等重要脏器疾病;④患其他神经系统疾病;⑤长期饮酒或滥用药物者。正常人(对照组)的筛选标准:无精神病史、心脑血管病史,无糖尿病,肝脏肾功能均正常;头MRI正常并除外病例组排除标准中的各种情况;病例组与对照组年龄、性别、受教育程度、身高和体重等方面均没有统计学差异(P<0.05)。见表1。
1.2研究方法 对病例组进行日常生活能力(ADL)量表、老年人认知功能减退知情者问卷(IQCODE)、汉密尔顿抑郁(HAMD)量表、汉密尔顿焦虑(HAMA)量表和Hanchinski缺血指数量表等量表检查。根据入组标准和排除标准筛选入组,所有研究对象进行MoCA、MMSE两个量表的评估。
1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t及χ2检验。
表1 两组基本资料比较
2 结 果
2.1两组MMSE量表和MoCA量表评分比较 病例组MMSE、MoCA量表评分均明显低于对照组,均有统计学差异(P<0.01),见表2。
表2 两组MMSE量表和MoCA量表 评分比较分)
2.2MMSE、MoCA量表评分在首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍筛查中的最佳截断值 见图1。用病例组和对照组MoCA及MMSE两种不同量表评分绘制受试者工作特征(ROC)曲线。MoCA量表的ROC曲线下面积为0.914(95%CI为0.868~0.961),面积标准误为0.024,对首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍的评价具有统计学意义(P=0.00)。
图1 MMSE与MoCA两个量表ROC曲线
MoCA量表对首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍评价中最大约登指数对应的截断值为25/26分,其对应早期评价首发脑小血管闭塞性卒中患者认知功能障碍的灵敏度为93%和特异度为87%。MMSE量表对首发脑小血管闭塞性卒中患者认知功能障碍早期评价的ROC曲线下面积为0.618(95%CI为0.539~0.697),面积的标准误为0.40,对首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍评价具有统计学意义(P=0.004)。MMSE量表评价本研究组患者认知功能障碍最佳截断值为26/27分时对应的敏感度为73%、特异度为50%。
3 讨 论
本研究用两种不同量表分别对首发脑小血管闭塞性卒中患者和正常人进行认知功能评估,发现脑小血管闭塞性卒中患者早期存在认知功能障碍。
目前,多数学者认为CSVD导致认知功能障碍的机制可能是大脑信息加工速度和执行能力受损引起患者的认知功能障碍。脑小血管闭塞性卒中是脑小血管病的类型之一,其引起的认知功能障碍可能是前额叶背外侧皮层和基底节的神经网络被破坏、导致大脑不能对特定的任务形成定义和转化为恰当有效的行为〔6〕。目前国内最常见的脑卒中类型为腔隙性脑梗死,因而血管性认知功能障碍也常见于腔隙性脑梗死引起的认知功能障碍〔7〕,急性期腔隙性脑梗死患者普遍存在严重的认知功能损害,这与大脑认知功能解剖环路及结构损害有关〔8〕。腔隙性脑梗死可以加速大脑退行性变和认知功能下降的进程,是血管性痴呆的重要危险因素之一。虽然,目前脑白质疏松与认知功能障碍关系尚有争论,但多数学者认为脑白质疏松与认知功能障碍呈正相关〔9〕。Yu等〔10〕在研究中发现脑室周围的脑白质脱髓鞘病变会影响患者的认知功能。Park等〔11〕研究发现脑室周围的脑白质疏松也是血管性痴呆的独立危险因素之一。有研究发现脑白质微结构的完整性和认知功能、记忆和执行功能有关〔12〕。脑白质疏松患者最常见临床表现是认知功能障碍,其延迟记忆、注意力、执行功能及信息处理速度等损害为主要的认知障碍形式〔13〕。本研究进一步证实了脑小血管闭塞性卒中患者早期就存在认知功能障碍,为临床早期发现、早期治疗、早期干预、防止痴呆发生提供依据。
本研究中两种不同量表ROC曲线下面积得出MoCA量表评价首发脑小血管闭塞性卒中患者早期认知功能障碍具有较高的准确性,灵敏度也高于MMSE。
目前国内外关于MoCA和MMSE两个量表特异度和敏感度的研究颇多。高欣等〔14〕筛查北京地区老年人群轻度认知功能障碍中发现分界值≥26分时MoCA量表检测轻度认知功能障碍的敏感度为90.3%、特异度为86.9%,而MMSE量表的敏感性和特异性分别为23.6%和100%。Xu等〔15〕用MMSE、MoCA两个量表筛查皮质下缺血性脑血管病(SIVD)后血管性轻度认知功能障碍患者时发现当MoCA量表筛查血管性轻度认知功能障碍的敏感度和特异度明显优于MMSE量表,其MoCA量表评分最佳截断值为24/25分时相应敏感度和特异度分别为76.7%、81.4%,而MMSE量表评分最佳截断值为25/26分时相应敏感度和特异度分别为58.1%、71.2%。Freitas等〔16〕用MoCA、MMSE量表评估阿尔茨海默病和轻度认知功能障碍两组患者认知功能障碍后发现对筛查轻度认知功能障碍方面MoCA量表的敏感度和特异度均优于MMSE量表。美国有一项横断面研究老年轻度认知功能评估结果也显示MoCA对轻度认知功能障碍的敏感度和特异度都优于MMSE量表〔17〕。
目前评价血管性认知功能障碍的早期认知功能的MoCA量表最佳截断值的研究也不少。最初MoCA量表以 26分作为正常人和轻度认知功能障碍患者的分界值〔18〕。Fujiwara等〔19〕的一项研究结果也支持筛查轻度认知功能障碍时MoCA量表的最佳截断值为25/26 分,跟原版MoCA量表截断值相符。北京地区和国内其他地区用北京版的MoCA量筛查正常人群和认知功能障碍患者的对照研究发现MoCA量表敏感性和特异性较高、评估效能为最大〔20,21〕。靳慧等〔22〕用MoCA量表对长沙地区缺血性脑血管病人群认知障碍测试发现,以26/27分作为筛查轻度认知功能障碍截断值时灵敏度为90.0%,特异度为70.6%。
本研究结果与前人研究结果一致,MoCA量表对评价轻度认知功能障碍方面优于MMSE量表。不同量表应结合不同地区实际情况及不同人群制定不同截断值,这样能避免教育程度、年龄构成、文化背景及其他相关疾病诊断标准等方面的差异。使MoCA、 MMSE量表更准确地评价筛查不同疾病认知功能障碍,有利于早发现、早诊断、早干预认知功能障碍患者,有望延缓病情的进一步发展,提高患者的生活质量,减轻社会负担。